L'ECMO en seconde intention

«Malgré les importants efforts réalisés dans la prise en charge des arrêts cardiorespiratoires (ACR), les taux de survie ne dépassent pas les 10 % dans les pays développés. Mais l'utilisation de l'assistance circulatoire par ECMO artérioveineuse permet chez des patients extrêmement sélectionnés toujours en arrêt après une réanimation traditionnelle - ACR réfractaire- d'avoir un taux important de survivants avec un bon pronostic neurologique», résume Lionel Lamhaut (DAR, SAMU de Paris, CHU Necker). L'ECMO permet de reperfuser les organes, mener l'enquête étiologique dont la coronarographie et de faire, à distance, une évaluation neurologique complète.

Une sélection rigoureuse

Toutefois la sélection des arrêts cardiorespiratoires (ACR) pouvant en bénéficier est cruciale. Un premier algorithme centré sur la durée de la période sans massage -no flow - a été édité en 2008 (1). C'est en effet un critère pronostic majeur, souvent inconnu et sous estimé. De nouvelles recommandations sont en cours de publication. Cette technique de seconde intention n'est envisagée que si les fonctions cérébrales ont de bonnes chances d'avoir été épargnées et en absence de comorbidités. Les patients massés immédiatement - no flow nul- sont les premiers concernés. Les sujets avec des signes de vie durant la réanimation- respirations, gasp inspiratoires, mouvement, réflexe pupillaire - ou non massés durant moins de 5 minutes en fibrillation ventriculaire persistante sont aussi candidats. Enfin les patients neuroprotégés, en particulier les sujets en hypothermie inférieure à 32°C, peuvent bénéficier de l'ECMO sans se limiter à une durée de no flow, ainsi que les intoxications et les ACR survenant sous anesthésie générale au bloc opératoire. Ceci sous réserve que leur ETCO2 (CO2 expiré) soit supérieur à 10 mm Hg et que l'ECMO puisse être mise en place dans les 60 voire les 100 minutes après l'arrêt.

Anticiper dès la prise en charge

Le bénéfice de l'ECMO a largement été montré dans les ACR survenant en intrahospitaliers. On était à 40 % de survivants dans la première étude monocentrique publiée en 2008 (2). Mais la déclinaison aux ACR extrahospitaliers a eu plus de mal à faire ses preuves. Avec un délai moyen de mise en route de 2 heures après l'arrêt, les taux de survie n'étaient pas supérieurs à 4 %. Aujourd'hui on considère que le délai maximum est de 1 heure après l'arrêt et qu'il faut planifier l'ECMO dès la 20^e minute de réanimation. En Ile-de-France, elle est menée en préhospitalier mais on peut aussi la programmer à l'arrivée à l'hôpital. Le bénéfice est alors retrouvé dans les ACR extrahospitaliers très sélectionnés, comme l'illustre l'expérience menée avec une unité mobile d'ECMO avec des taux de survie de 39 % (3). On tend donc désormais à ne plus s'arrêter pour le diagnostic de décès à l'arrêt du cœur mais à la mort cérébrale. Et l'ECMO artérioveineuse devrait devenir le traitement de référence de seconde ligne de certains ACR.

Une étude européenne (APACAR 2) va permettre de préciser encore le bénéfice, les indications et la faisabilité à l'échelle d'une région.

D'après un entretien avec le Dr Lionel Lamhaut (DAR, SAMU de Paris, CHU Necker)
(1) Ann Fr Anesth Réanim 2009;28:182-6
(2) Chen Ys et al. Lancet 2008;372:554-6
(3) Lamhaut L et al. Resuscitation 2017 ( in press)