Quelle durée optimale ?

L’American college of cardiology et l’American heart association viennent d’actualiser leurs recommandations sur la durée de la double AAP dans six situations : après angioplastie percutanée, après pontage, dans la maladie coronaire stable, dans l’infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage de ST, dans l’IDM sans sus-décalage de ST, et en péri-opératoire dans la chirurgie non cardiaque (1).  La Société européenne de cardiologie prépare d’ailleurs un document similaire pour 2017.

« Dans la maladie coronaire stable, il n’y a pas d’indication à une double AAP en l’absence de stent, d’angioplastie ou de pontage. Après stent actif, il y avait une discordance entre les préconisations américaines (12 mois) et européennes (6 mois), rappelle le Pr Gilles Montalescot. Les Américains se sont ralliés à la position européenne en proposant une durée d’« au moins 6 mois », qui fait désormais consensus des deux côtés de l’Atlantique ». Après pose de stent nu, situation de moins en moins fréquente, la durée d’un mois n’a pas été modifiée, ce qui peut paraître court eu égard aux données de l’étude menée par les investigateurs LEADERS FREE, qui ont comparé stent nu et actif  avec une double AAP d’un mois (2). « Plusieurs études sont en cours pour évaluer des traitements de 3 mois, et les recommandations pourraient évoluer vers une prolongation après stent nu », note le Pr Montalescot.

Après un SCA, 12 mois pour tous.

Après un syndrome coronaire aigu (SCA), la durée préconisée est de 12 mois pour tous, quelle que soit la situation : stent actif ou nu, thrombolyse et pontage. « Or, actuellement, rares sont les patients qui reçoivent une double AAP après un pontage », souligne Le Pr Montalescot.

Toutefois, les recommandations précisent que cette durée de 12 mois s’applique aux patients tout venant et qu’elle peut être adaptée en fonction du risque hémorragique. Elle peut notamment être prolongée (recommandation de classe IIb) chez les sujets à faible risque hémorragique.

Pour aider les cliniciens à évaluer la balance bénéfices/risques du traitement prolongé, les facteurs de risque hémorragiques et thrombotiques ont été listés en se basant sur une revue globale de la littérature, mais certains comme l’âge, le diabète de type 2 ou l’insuffisance rénale sont mixtes. Les experts suggèrent d’utiliser le DAPT score, qui intègre des variables ischémiques et hémorragiques et présente l’avantage d’être basé sur une vaste étude bien faite contre placebo et d’être facile à utiliser. « Mais ce score a ses limites car il exclut par exemple un traitement prolongé chez un diabétique de 70 ans, patient pourtant typique de l’étude PEGASUS », note le Pr Montalescot, avant de préciser que les experts ont accordé une place privilégiée au bon sens clinique, qui « prévaut sur les recommandations à titre individuel ».

Le débat n’est pas clos pour autant, sans doute parce que le dogme des douze mois de double AAP reposait sur des bases fragiles. D’autres études sont en cours, qui évaluent des durées de traitement plus longues comme des durées plus courtes.

D’après un entretien avec le Pr Gilles Montalescot, Institut de cardiologie, groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, Paris.

(1)  Levine GN et al. http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.00000000000004…

(2) Urban P et al. N Engl J Med 2015;373:2038-47