Une nouvelle définition de l’hypoglycémie

La précédente définition de l’hypoglycémie avait été proposée par l’American Diabetes Association (ADA) en 2013. Elle retenait un seuil inférieur à 0,7 g/L, et une classification clinique. Selon celle-ci, elle peut être sévère, requérant l’assistance d’une tierce personne quel que soit le niveau de glycémie ; symptomatique, et alors autotraitée, ou asymptomatique. Ce peut aussi être une pseudo-hypoglycémie, aux symptômes typiques, mais avec une glycémie inférieure à 0,7 g/L, ou une hypoglycémie probable, aux symptômes typiques sans mesure de la glycémie. « L’International Hypoglycaemia Study Group avait émis des réserves sur cette classification, car les symptômes surviennent pour différents niveaux de glycémie, des troubles cognitifs ou de la conscience peuvent faire négliger les symptômes et, comme le révèle le recours au monitoring continu du glucose, il existe un grand nombre d’hypoglycémies asymptomatiques non dépistées, ce qui complique à la fois la surveillance des patients et l’évaluation des molécules dans les essais cliniques », note le Pr Simon Heller (Royaume-Uni).

Trop d’événements qui échappent à la surveillance

En 2017, un consensus a redéfini le seuil de 0,7 g/L comme niveau d’alerte. L’hypoglycémie sévère est très pertinente cliniquement, mais peu fréquente dans la plupart des essais, et permet donc mal de départager les stratégies thérapeutiques sur le plan de l’hypoglycémie. Un niveau intermédiaire, à 0,54 g/L, a donc été défini par l’ADA et l’EASD. En dessous de ce seuil, l’hypoglycémie est considérée comme potentiellement majeure ou sérieuse sur le plan clinique.

Le seuil de 0,7 g/L garde sa valeur d’alerte et nécessité d’être vérifié. De plus, l’hypoglycémie avec troubles cognitifs, coma ou convulsions, requérant l’assistance d’une tierce personne, est considérée comme sévère quel que soit le niveau de glycémie. « Il est important de se rappeler que, si pratiquement toutes les études utilisent l’autosurveillance pour déterminer les hypoglycémies, selon certaines, celle-ci négligerait de 56 à 80 % des hypoglycémies totales, et de 85 à 97 % des nocturnes ! », insiste la Pr Carol Wysham (États-Unis).

Dans les essais cliniques, les objectifs sont stricts, la titration plus intensive, et la moitié des patients atteignent une HbA1c supérieure à 7 %. Mais, dans la vraie vie, réduire l’HbA1c reste un problème majeur, puisque, selon des données présentées au congrès de l’ADA cette année, plus de 60 % des DT2 et 75 % des DT1 ont une HbA1c supérieure à 7 %. Ce qui amène à intensifier la stratégie thérapeutique, donc à augmenter le risque d’hypoglycémie. « Nous sommes très concernés par le risque d’hypoglycémie, en particulier sous insuline, mais les analogues les plus récents pourraient nous aider à les limiter », poursuit la Pr Wysham. Ainsi, les insulines basales glargine U300 et degludec100, qui entraînent dans les essais moins d’hypoglycémies, nocturnes en particulier, et montrent des effets sur la variabilité glycémique par rapport à leurs prédécesseurs.

Des bénéfices à traduire dans la vraie vie

Mais, dans une étude rétrospective américaine chez 39 000 diabétiques de type 2 sous insuline basale, à 3 mois, on trouve une HbA1c inférieure à 7 % chez seulement 27 % d’entre eux, et d’au moins 9 % chez 20 %. Dans une autre étude de 2018 en vraie vie, Deliver D+, on ne constate pas de différence sur la baisse de l’HbA1c, sur le nombre de patients à la cible et celui des hypoglycémies en passant de la glargine 100 à la glargine 300 ou du détémir au degludec.

IHSG. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):155-157