Les recommandations de la Haute autorité de santé publiées en 2019 ont bien souligné l’inefficacité des traitements médicamenteux (corticoïdes quelle que soit la forme d’administration, bêta-2 mimétiques, sérum salé hypertonique) et de la kinésithérapie dans la prise en charge du premier épisode de bronchiolite chez le nourrisson (1). Seules sont aujourd’hui recommandées la désobstruction nasale douce et non invasive, plusieurs fois par jour, et l’hydratation de l’enfant, par voie orale plutôt que par voie veineuse. « Il y a donc peu de ressources thérapeutiques et, dans les formes sévères, un support ventilatoire est souvent nécessaire », rapporte le Dr Christophe Milési (CHU de Montpellier).
À titre d’exemple, dans un travail récent réalisé dans un CHU français, de 10 à 35 % des enfants hospitalisés pour bronchiolite avaient eu besoin d’un support ventilatoire. Un tiers bénéficiait d’un support par VNI (ventilation non invasive), deux-tiers par lunette à haut débit. Seuls 5 % des enfants hospitalisés en réanimation (soit 0,5-1 % des enfants hospitalisés) étaient intubés (2).
Il est indispensable de coter la sévérité de ces épisodes de manière objective. Deux scores sont aujourd’hui largement utilisés : le score de Wood modifié (mWCAS) et le score de Wang. Ils se fondent sur l’évaluation de critères cliniques et la saturation en oxygène. Les équipes pourront orienter le choix du support respiratoire ainsi que les lieux d’hospitalisation en fonction de ces scores et de leur évolution.
En fonction de la sévérité
« Quel que soit le support choisi, la mise en place se fait dans les bras des parents, idéalement avec deux opérateurs, l’un en face du bébé et le second sur le côté pour maintenir sa tête », rappelle le Dr Milési.
Une oxygénothérapie bas débit peut être suffisante dans les formes légères (mWCAS < 3) pour améliorer une SpO2 abaissée en-deçà de 92. Mais, pour des scores supérieurs, d’autres supports sont indiqués.
L’oxygénothérapie haut débit a été bien étudiée en services d’accueil des urgences (SAU) et en réanimation. Elle est facile à mettre en œuvre, bien tolérée et trouve sa place lorsque le score mWCAS est compris entre trois et cinq. Réglée à un débit de 2 L/kg/mn, elle permet de réduire le travail respiratoire et d’améliorer le confort de l’enfant. Elle peut être mise en place au SAU ou dans un service de pédiatrie avec soins intensifs pour permettre une surveillance étroite de l’enfant.
En cas d’échec, ou dans les formes d’emblée plus sévères (mWCAS> 5), la ventilation en pression positive continue (CPAP) est indiquée, en conservant un réglage de 7 cm d’H2O. Ce support respiratoire, historiquement le premier à avoir été développé au milieu des années 1990, est aujourd’hui devenu la pierre angulaire de la prise en charge des formes graves. Il permet de réduire le travail respiratoire en quelques minutes.
Une orientation selon les services
Après la mise en place du support ventilatoire, le nourrisson doit être surveillé pendant quatre à six heures en SAU puis orienté, en fonction de l’évolution, vers un service de pédiatrie avec soins intensifs s’il est stable sous haut débit, ou transféré en réanimation s’il nécessite une CPAP ou s’il est instable. « Le Groupe francophone de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP) a mené un grand nombre d’études cliniques pour définir cette stratégie », indique le Dr Milési, néanmoins le niveau de preuve à ce jour reste faible, il est important que la stratégie soit adaptée en fonction de l’organisation locale des services.
Les modalités du sevrage ne sont pas encore bien codifiées, mais il est réalisé dès que l’enfant s’améliore, en général après de trois à cinq jours.
L’évolution est globalement très favorable, le taux de létalité est de 0,08 %. Le piège principal est de méconnaître un diagnostic différentiel, comme une cardiopathie, ou une complication telle une hyponatrémie compliquant un syndrome inapproprié de sécrétion d’ADH.
En cas de répétition des épisodes, au-delà du troisième, un asthme du nourrisson est évoqué et l’enfant orienté vers un pneumopédiatre.
Exergue : Les équipes doivent orienter le choix du support respiratoire ainsi que les lieux d’hospitalisation en fonction de critères objectifs et de leur évolution
Entretien avec le Dr Christophe Milési, CHU de Montpellier (1) HAS 2019. RPC : Prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois. Nov 2019 https://bit.ly/2IZpSwi (2) Lavilledieu D et al. Implementation of an organizational infrastructure paediatric plan adapted to bronchiolitis epidemics. J Infect Public Health. 2020 Feb;13(2):167-72