UN IMPÉRATIF MÉDICOÉCONOMIQUE
4 % de la population adulte française présente des apnées du sommeil -pourcentage probablement amené à augmenter encore dans les années à venir, suivant la prévalence de l’obésité- et le nombre de patients pris en charge a doublé entre 2006 et 2011. Les prévisions tablent sur 13 000 à 28 000 nouveaux cas de SAHOS modéré à sévère par an.
› La ventilation nasale par pression positive continue (PPC) est considérée comme le traitement de référence du syndrome d’apnées - hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), tandis que les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM), sont actuellement proposées en deuxième intention, en alternative à la PPC lorsque celle-ci est refusée ou mal tolérée.
› La PPC a prouvé son efficacité puisqu’elle réduit la survenue d’événements cardiovasculaires de 54 % et d’accidents routiers de 83 %. Elle améliore la qualité de vie des patients. Près de 530 000 Français ont bénéficié d’une PPC en 2012, engendrant pour l’Assurance Maladie 375 M€ pour leur remboursement. La même année, 12 000 Français étaient traités par une OAM.
› Dans cette évaluation, la HAS, se basant sur les rapports de Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) et de la Commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP), propose une nouvelle stratégie de prescription des dispositifs médicaux.
TRAITER SELON LA SÉVÉRITÉ
La HAS recommande de traiter les patients dont le SAHOS est modéré ou sévère, c’est-à-dire avec un index apnées-hypopnées (IAH) qui dépasse 15 événements par heure, et qui présentent au moins trois symptômes parmi les suivants : somnolence diurne, ronflements sévères et quotidiens, sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalées matinales. Le choix du dispositif médical (PPC ou OAM) dépend alors de la sévérité des symptômes.
Les cas où la PPC est privilégiée
› La HAS ne remet pas en cause le fait que les patients souffrant de SAHOS sévère, c’est-à-dire avec un index apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 30 événements par heure, doivent être traités par PPC.
› Les patients dont l’IAH est compris entre 15 et 30 événements par heure (SAHOS modéré), mais souffrant d’une comorbidité cardiovasculaire grave associée et susceptible d’être aggravée par le SAHOS (hypertension artérielle résistante, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, antécédent d’accident vasculaire cérébral), doivent également se voir prescrire une PPC en première intention.
› Lorsque l’IAH est compris entre 15 et 30 événements par heure et en présence d’au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en polysomnographie, évocateurs d’une mauvaise qualité de sommeil, c’est également la PPC qui doit être proposée en priorité.
› Dans ces trois cas de figure, l’OAM est une alternative en cas de refus de la PPC ou de mauvaise tolérance de celle-ci.
Les cas où l’OAM est proposée d’emblée
› Chez les patients avec un IAH inférieur à 30 événements par heure et sans comorbidité cardiovasculaire grave associée au SAHOS, ce sont les OAM qui doivent être prescrites en première intention, car plus efficientes : pour une efficacité thérapeutique « presque similaire », traiter un patient atteint de SAHOS modérée avec une OAM plutôt qu’avec une PPC permet à la collectivité une économie de 6 047 € par patient.
Cependant, 30 % des patients présentent une contre-indication à l’orthèse (le plus souvent parodontale). De plus, le reste à charge pour le patient sera plus élevé avec l’OAM, qui doit par ailleurs être renouvelée tous les 2 ans. Enfin, contrairement à la PPC, l’efficacité des OAM, inconstante et imprévisible, doit être vérifiée chez chaque patient après une phase dite de « titration » (ajustement de l’orthèse millimètre par millimètre par l’orthodontiste).
› Les données chez les patients ayant un SAHOS avec un indice d’apnées-hypopnées inférieur à 15 événements par heure (SAHOS léger) sont pratiquement inexistantes, aussi la HAS ne recommande pas de leur proposer l’un ou l’autre de ces dispositifs médicaux.
Les règles hygiéno-diététiques toujours
› La recommandation de la HAS n’omet pas de rappeler que dans tous les cas, les règles hygiéno-diététiques doivent être promues : réduction pondérale, éviction des somnifères, de l’alcool et des dîners copieux, traitement d’une obstruction nasale…
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