BPCO : UN DÉPISTAGE CAPITAL EN CONSULTATION !

Mme B, 35 ans, consulte pour une aide au sevrage tabagique. Elle fume depuis l’âge de 16 ans. à l’interrogatoire, elle ne signale ni toux ni dyspnée. L’auscultation pulmonaire est normale. Son médecin exécute une spirométrie qui permet de conclure qu’il y a un trouble ventilatoire obstructif puisque le rapport VEMS/CVF est à 0,6. L’inhalation de plusieurs doses d’un bronchodilatateur ne modifie pas les chiffres. La radiographie thoracique se révélera normale. Quel est le diagnostic ?

Cette patiente présente une BPCO et elle rejoint la cohorte grandissante des femmes souffrant de cette affection majoritairement masculine (1). Comme chez nombre de patients BPCO, elle est asymptomatique. C’est le dépistage systématique par spirométrie qui est à l’origine du diagnostic. Son médecin s’est assuré grâce à l’interrogatoire, l’examen clinique et la radio thoracique qu’elle ne présentait pas une autre affection respiratoire – voire un asthme – grâce au test bronchodilatateur. La seule consigne thérapeutique est le sevrage tabagique.

L’obstruction bronchique de la BPCO est reflété par le trouble ventilatoire obstructif (TVO) en spirométrie lors de l’épreuve d’expiration forcée. La BPCO se définit par l’existence d’un TVO sans autre cause décelable d’obstruction bronchique (asthme, bronchectasies …). Par souci d’harmonisation et de simplification, il a été proposé d’utiliser le rapport VEMS/CVF pour identifier le TVO de la BPCO (2). Le rapport VEMS/CVF doit être < 0,7 après inhalation de bronchodilatateurs pour affirmer le diagnostic de BPCO. Un VEMS/CVF < 0,7 signifie que le patient expire moins de 70 % de sa Capacité Vitale Forcée dans la 1re seconde d’expiration forcée. Cette expiration forcée est en effet ralentie par l’obstruction bronchique (voir schéma). L’utilisation de bronchodilatateurs permet de s’assurer que le TVO n’est pas réversible afin de ne pas confondre BPCO et asthme.

La difficulté du diagnostic précoce de BPCO est qu’une majorité de patients BPCO est peu ou pas symptomatique (3). Le patient tabagique banalise volontiers ses difficultés à l’effort. De plus, la toux avec expectoration chronique qui définit la bronchite chronique est souvent absente dans les stades initiaux de BPCO et on peut présenter une bronchite chronique sans BPCO (1). On comprend alors que l’interrogatoire soit peu performant pour un diagnostic précoce. Le TVO étant l’élément clé du diagnostic, la spirométrie reste le meilleur outil pour le dépistage de la BPCO (3,4). Tous les fumeurs doivent bénéficier d’un dépistage et ce d’autant qu’ils ont plus de 40 ans, qu’ils ont commencé à fumer tôt ou qu’ils sont symptomatiques.

Tout repose donc sur la mesure du VEMS et de la CVF. La mesure du débit expiratoire de pointe apparait non adaptée car peu sensible à l’obstruction débutante, peu reproductible et peu spécifique. Depuis quelques années, sont mis à la disposition du généraliste des mini-spiromètres électroniques (comme le PIKO-6) autorisant la mesure du VEMS et du VEM6 (volume expiré maximal dans les 6 premières secondes) qui se révèle très proche de la CVF. Le rapport VEMS/VEM6 remplace le VEMS/CVF avec le même seuil pathologique (0,7) pour dépister la BPCO (4). Certains généralistes effectuent ce dépistage à l’aide de véritables spiromètres avec une mesure plus précise et plus fiable du TVO (VEMS/CVF). La miniaturisation des spiromètres dits « portatifs » a rendu beaucoup plus accessible leur emploi en consultation. Peu onéreux, ils sont assistés de logiciels simples facilitant exécution, lecture, impression et aide au diagnostic (voir encadré E1). Ces spiromètres sont reconnus comme fiables (5) et sont largement utilisés. Ils nécessitent néanmoins un véritable apprentissage (3).

La découverte d’un TVO doit faire suspecter le diagnostic de BPCO. Ceci doit conduire à confirmer le TVO à l’aide d’une véritable spirométrie si le dépistage a été fait par la mesure du VEMS/VEM6. Un test aux bronchodilatateurs atteste du caractère non réversible du TVO. La radio thoracique permet d’écarter d’autres diagnostics, avec l’aide de l’examen clinique et des données de l’interrogatoire. Il est conseillé de faire appel au pneumologue (6) quand le diagnostic est hésitant, quand la BPCO parait d’emblée sévère ou quand d’autres examens paraissent nécessaires en fonction du profil du patient. Une fois le diagnostic de BPCO établi, il faut expliquer au patient le risque de dégradation du VEMS en l’absence de sevrage tabagique, éventuellement avec l’aide de la courbe de Fletcher (7). En effet, les sujets souffrant de BPCO voient leur VEMS décliner plus rapidement en l’absence de sevrage tabagique. Cette pratique a été jugée très productive dans plusieurs expérimentations à grande échelle (3).