Se donner la peine du diagnostic
Sauf dans des situations précises, lors de chaque infection supposée, un prélèvement du site infecté doit être réalisé avant toute antibiothérapie. Celle-ci pourra ensuite être adaptée à l’antibiogramme récupéré 48 à 72h plus tard en cas de culture positive. Cette durée permet aussi de réévaluer la prescription initiale et de la modifier en cas d’échec clinique.
Des tests de diagnostic rapide sont disponibles directement au cabinet tels que le Streptatest® (angines à streptocoques du groupe A), la bandelette urinaire (infections urinaires) ou le Virocult® (grippe). D’autres explorations biologiques peuvent préciser le diagnostic microbiologique(hémocultures, examen cytobactériologique des urines, antigénuries légionnelles et pneumocoque…).
Certains marqueurs biologiques permettent d’orienter vers une infection bactérienne (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, CRP élevée). A contrario, les prélèvements superficiels sur plaie lors des dermo-hypodermites ou d’ulcères de jambe sont à éviter car permettant rarement de distinguer portage et infection.
La radio de thorax est également un bon outil diagnostique si on suspecte une pneumopathie. Les AINS doivent être évités. Ils sont un des facteurs aggravants reconnu de certaines infections pouvant amener le patient à de réelles complications : phlegmon péri-amygdalien dans l’angine ou évolution nécrosante des dermo-hypodermites.
Le choix de l’antibiothérapie
Le raisonnement antibiotique prend en compte quatre éléments : le site de l’infection, le germe suspecté, le terrain, et le coût (4).
→ Site de l’infection.
Il peut-être ORL, pulmonaire,abdominal, urinaire, cutané, dentaire, génital, gynécologique,articulaire ou osseux. Il conditionne principalement le germe supposé (variable en fonction du site)et également le choix de l’antibiotique (censé diffuser ausite de l’infection).
→ Bactérie suspectée et résistance envisagée.
Le germe est suspecté en fonction du site de l’infection et du terrain. Les principales bactéries en cause sont les streptocoques (peau, bouche), les staphylocoques (peau), le pneumocoque (pneumonie), E. coli (voies urinaires) et les salmonelles (tube digestif). Mais il s’agit le plus souvent de virus pour les infections ORL de l’adulte (rhume, bronchite, laryngite, grippe) et de l’enfant (laryngites, rhinopharyngites).
Une résistance aux antibiotiques doit être plus particulièrement envisagée dans certaines circonstances : pensionnaire d’EPADH, hospitalisation récente, retour de voyages, migrants. De tels malades sont plus à risque d’infection par une entérobactérie sécrétrice de bêtalactamase à spectre élargi (BLSE) ou un staphylocoque doré résistant à la meticilline (SARM), justifiant des mesures d’isolement. La prescription dans les 3 mois qui précèdent d’une bêtalactamine ou d’une fluoroquinolone doit aussi faire reconsidérer le choix du même antibiotique.
→ L’hôte.
Le terrain est important car il peut influencer le choix des antibiotiques et leurs modalités d’utilisation. Le sexe a peu d’influence en dehors de la nécessité de s’assurer de l’absence de grossesse, certains antibiotiques étant contre-indiqués (voir tableau 1). L’infection urinaire masculine est aussi plus complexe à traiter du fait de l’impossibilité habituelle de distinguer le site exact de l’infection et de la mauvaise diffusion des antibiotiques dans la prostate (en cas de prostatite).
Par exemple, les seuls antibiotiques à bonne diffusion prostatique sont le trimethoprime-sulfamethoxazole ou les fluoroquinolones (5). Les paris microbiologiques varient aussi en fonction de l’âge pour certaines infections (angines, otites, ostéomyélites, méningites…).
Le choix des antibiotiques peut donc être radicalement différent chez l’enfant et l’adulte. Certains antibiotiques sont aussi contre-indiqués chez l’enfant, comme la doxycycline avant la sortie des dents définitives, et les posologies doivent être adaptées au poids, le surpoids étant à l’origine de sous-dosage de certains antibiotiques.
Les comorbidités influencent aussi le choix des antibiotiques. En cas d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépatique certains antibiotiques sont contre-indiqués, d’autres voient leur posologie adaptée et nécessitent une surveillance biologique (voir tableau 1). En cas d’immunosuppression (diabète, immunodéprimé…) les antibiotiques doivent être à plus large spectre.
Les allergies contre-indiquent l’utilisation de l’antibiotique correspondant en dehors de milieux spécialisés. La rifampicine, les pénicillines et le trimethoprime-sulfamethoxazole sont les antibiotiques les plus pourvoyeurs d’allergie. A contrario, méfiez-vous des fausses allergies à la pénicilline (intolérance digestive). Les allergies entre pénicillines et céphalosporines sont croisées dans 10 % des cas environ. Les interactions médicamenteuses sont aussi à prendre en compte.
→ Coût écologique et économique.
Plus on prescrit d’antibiotiques, plus on exerce une pression de sélection sur les germes favorisant l’émergence des bactéries résistantes. Mieux vaut donc choisir l’antibiotique possédant le spectre le plus étroit pour cibler la bactérie suspectée. Le coût économique est aussi à prendre en compte.
→ Durée de l’antibiothérapie.
Elle est actuellement reconsidérée à la baisse (voir tableau 2) (6).
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