CHAPITRE 3 : EN DEUXIEME INTENTION

Publié le 14/06/2013

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En l’absence de diagnostic au terme du bilan initial, un fécalogramme doit être demandé afin de différencier diarrhée de malabsorption et diarrhée hydro-électrolytique (motrice, osmotique ou sécrétoire) (5).

Après quoi une seconde ligne d’exploration biologique et morphologique guidée par le mécanisme supposé de la diarrhée chronique pourra être programmée.

Les examens fonctionnels des fèces

› Le fécalogramme comprend tout d'abord la mesure du poids fécal des 24 heures, les selles étant recueillies sur au moins 2 jours consécutifs. Un résultat supérieur à 250 g/j est en faveur d'une authentique diarrhée chronique, tandis qu'un poids fécal inférieur à 250 g/j oriente plutôt vers une fausse diarrhée.

› Le débit de graisses fécales permet de rechercher une stéatorrhée, définie par une valeur supérieure à 6g/j, signe de malabsorption-maldigestion. Une stéatorrhée › 14 g/j suggère fortement une malabsorption, une valeur entre 6 et 14 traduit soit une malabsorption, soit une stéatorrhée d’entraînement (diarrhée motrice).

› Selon le contexte :

– le dosage de l’élastase 1 fécale, réalisable sur un échantillon de selles, constitue un marqueur d’insuffisance pancréatique ;

– l'augmentation de la clairance de l’α1 anti-trypsine traduit une entéropathie exsudative chez les malades présentant des oedèmes et une hypoalbuminémie non expliquées par ailleurs ;

– un pH fécal inférieur à 5,3 témoigne d’une malabsorption des glucides ;

– la concentration fécale en sodium et potassium permet de calculer le trou osmotique. Une valeur supérieure à 125 mOsm/Kg oriente vers une diarrhée osmotique, tandis qu'un résultat inférieur à 50 mOsm/Kg, c'est-à-dire normal, suggère une diarrhée sécrétoire ou une prise de phosphate ou de sulfate de sodium ;

– attention à la diarrhée induite ou factice : prise de laxatifs osmotiques ou sécrétagogues, dilution volontaire des selles par de l’eau ou de l’urine.

Les tests fonctionnels spécifiques

› Le test au carmin consiste à faire ingérer au patient 2 sachets de rouge carmin, puis à noter l'apparition de la première selle rouge. Un temps de transit oro-fécal inférieur à 8 heures signe une diarrhée motrice.

› Le test respiratoire au glucose consiste à mesurer toutes les 30 minutes pendant 4 heures l’hydrogène expiré après ingestion de 50g de glucose. En cas de pullulation microbienne dans l’intestin grêle, les bactéries métabolisent le glucose avant qu'il ne soit absorbé et produisent de l'hydrogène retrouvé précocement (avant 2 h) dans l'air expiré.

Selon le même principe, le test respiratoire au lactose (10 g de lactose) permet de mettre en évidence une intolérance au lactose (6).

› Une épreuve de jeûne de 48 h permet de suspecter une diarrhée sécrétoire (normalement absence de selles le deuxième jour).

› Un traitement empirique d’épreuve peut être conduit afin de mettre en évidence l’existence d’une insuffisance pancréatique (enzymes pancréatiques), une malabsorption des acides biliaires (cholestyramine), une pullulation bactérienne chronique du grêle (antibiothérapie) ou une intolérance au lactose (éviction du lait).