CHAPITRE 4 - LES ULCÉRATIONS

Les ulcérations génitales apparaissent fréquemment mais non exclusivement dans les cas d’infections sexuellement transmissibles. Il faut rappeler que la transmission et l’acquisition du VIH sont multipliées par un facteur pouvant atteindre 5 en présence d’IST ulcérante (6)

La présence d’érosion et d’ulcération conjointes et douloureuses fait évoquer un herpès, principale cause d’ulcérations génitales. Le virus de l’herpès simplex de type 2 est l’agent pathogène le plus fréquent et le plus récidivant mais l’avancée de l’infection de type 1 devient sensible en particulier les femmes jeunes. L’infection primaire passe inaperçue chez plus de la moitié des patientes. S’il y a des symptômes, ils peuvent apparaître 3 jours à 3 semaines après le rapport avec un partenaire infecté. La symptomatologie est identique pour les deux virus, groupe de vésicules douloureuses qui se développent en ulcération en quelques jours. Lors des récidives, les lésions sont moins nombreuses et plus petites que lors de l’infection primaire. Les localisations peuvent être atypiques (siège, anus, cuisse.). Le diagnostic est clinique et peut être confirmé par culture et identification virale. L’herpès génital est sous-diagnostiqué. Il est utile de revoir les patientes pour prendre le temps de leur expliquer la durée de la contagiosité, les précautions à prendre, l’utilité d’informer le partenaire, leur préciser que le traitement antiviral réduit la durée, la gravité et la fréquence des symptômes ainsi que le risque de transmission mais ne peut guérir l’infection.

La primo-infection ou infection initiale non primaire sont traitées par aciclovir par voie orale 200 mg 5 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours ou famciclovir 250 mg 3 fois par jour pendant 5 jours.

La récurrence n’est pas traitée de manière systématique mais seulement en cas de gêne ou de douleur. Le traitement repose sur aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 5 jours ou valaciclovir 1 000 mg par jour

en 1 ou 2 prises pendant 5 jours ou famciclovir 125 mg 2 fois par jour pendant 5 jours en initiant le traitement le plus tôt possible après l'apparition des prodromes (picotements, démangeaisons, brûlures, douleurs). En cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an), un traitement antiviral au long cours peut être proposé : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 à 12 mois. Ce traitement réduit la fréquence et l’intensité des poussées (7).

La syphilis primaire se présente habituellement sous la forme d’un ulcère génital solitaire, indolore, à limites nettes, induré, associé à une lymphadénite inguinale également indolore. La syphilis qui avait pratiquement disparu est en recrudescence et doit, donc, être systématiquement évoquée devant toute ulcération génitale.

L’aphtose vulvaire se manifeste par des ulcérations douloureuses durant huit à dix jours et récidivant à rythme capricieux. Les aphtes se présentent, tout comme des aphtes buccaux, comme des ulcérations rondes ou ovalaires de 2 à 10 mm de diamètre, caractérisées par un fond jaunâtre, « beurre frais », des bords taillés à pic et cernés d'un liseré rouge vif. L’aphtose idiopathique bénigne en est la forme la plus fréquente mais si des ulcérations apparaissent simultanément au niveau buccal et au niveau génital (aphtose bipolaire), il convient d’évoquer et rechercher une maladie de Behçet.