QUELLE EST LA DUREE OPTIMALE DU TRAITEMENT ?
La mise sur le marché des bisphosphonates pour le traitement de l'ostéoporose est liée aux résultats d'études contre placebo dont la durée était comprise entre 3 et 4 ans. Des extensions de ces études ont été publiées avec des durées d'observation allant jusqu'à 10 ans pour l'alendronate et 7 ans pour le risédronate.
La durée optimale de traitement l'ostéoporose avec les bisphosphonates alimente actuellement les discussions et une importante littérature y est consacrée.
Alors que la question ne se pose pas avec le traitement d'autres maladies chroniques, comme l'hypertension artérielle ou l'hypercholestérolémie, le problème est différent pour l'ostéoporose. Pour les bisphosphonates notamment, on sait que le médicament s'accumule dans l'os, pendant la phase de traitement, qu'il est relargué de ce réservoir, en phase d'abstention thérapeutique, et cela pendant plusieurs années. On peut donc licitement se demander si, après 3,4 ou 5 ans de traitement, on ne pourrait pas arrêter de prescrire des bisphosphonates, en surveillant simplement les patients.
Dans l'étude d'extension avec le risédronate, les patientes ont été suivies après 3 ans de traitement. Pendant l'année sans traitement, la densité osseuse a diminué et le remodelage osseux a augmenté. Malgré cet apparent arrêt d'activité du risédronate, le risque de nouvelles fractures vertébrales a diminué de 46 %, par rapport au groupe placebo, chez les patientes traitées auparavant par le risédronate.
L’étude FLEX (Fracture Intervention Trial Long Term Extension), l'extension des études FIT avec l'alendronate a montré, qu'au bout de 5 ans, les patientes continuant de recevoir de l'alendronate avaient 55 % de nouvelles fractures vertébrales en moins, par rapport aux patientes simplement surveillées pendant ces 5 années. Une sous-analyse des résultats a montré que chez les patientes dont le T-Score était inférieur à -2.5, le risque de fractures non vertébrales était réduit de 50 %.
Y-A-T-IL DES RISQUES A TRAITER PENDANT PLUS DE 5 ANS ?
Bien qu'habituellement bien tolérés, des effets secondaires des bisphosphonates, non apparents dans les études princeps, ont été soulignés ces dernières années.
Des fractures diaphysaires atypiques du fémur ont été rapportées chez des patientes sous bisphosphonates au long cours. Ces fractures ont été mises sur le compte d'un os gelé, devenant cassant par inhibition trop importante de son remodelage.
On peut également citer d'autres complications, comme l'ostéonécrose de la mâchoire, les troubles du rythme cardiaque, le cancer de l'œsophage, les douleurs diffuses ou les troubles rénaux. Bien que non définitivement associées à l'usage des bisphosphonates, ces complications graves justifient que l'on se pose la question de la poursuite du traitement pour chaque patiente au-delà de quelques années.
COMMENT ÉVALUER LE BENEFICE-RISQUE DE LA PROLONGATION DU TRAITEMENT ?
Pour prolonger ou pas un traitement par bisphosphonates, il faut connaître le risque fracturaire personnel de la patiente. Watts et Diab ont récemment proposé une aide décisionnelle se basant sur 4 niveaux de risque :
- Risque faible : patiente jeune, pas d'antécédent fracturaire, ostéopénie simple : Pas de traitement.
- Risque modéré : patiente de 65 ans ou plus, T-score aux environ de -2.5, pas de fracture. Proposer 3 à 5 ans de traitement puis surveillance.
- Risque moyen : patiente de 70 ans ou plus, T-Score < -2.5, pas de fracture. Proposer entre 5 et 10 ans de traitement puis surveillance clinique et densitométrique pendant 3 à 5 ans.
- Risque élevé : patiente de plus de 70 ans, antécédents de fracture vertébrale, T-score < -3, corticothérapie générale... Proposer un traitement par bisphosphonates pendant 10 ans puis surveillance de 1 à 2 ans. En cas de baisse de la densité osseuse ou de nouvelle fracture, envisager une alternative thérapeutique.
Ces recommandations ne sont pour l'instant que des conseils d'experts, elles méritent naturellement d'être formalisées mais peuvent néanmoins être une aide à la décision.
Dans le cas de notre patiente, l'âge, le T-score bas et surtout la récidive fracturaire justifient de majorer le traitement en proposant un agent ostéoformateur comme le tériparatide pendant une durée de 18 mois.
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