CONSOMMATION D’UN SEL MODIFIÉ ET CONSÉQUENCES CV

Effets de la consommation d’un sel modifié sur les évènements cardiovasculaires et les décès
Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. The Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS)
Neal B, Wu X, Zhang R, & al.
N Engl J Med 2021;385:1067-77.

CONTEXTE
Il est bien démontré qu’une forte (> 8 gr/j) consommation de chlorure de sodium (NaCl) et une faible consommation de chlorure de potassium (KCl) augmentent la pression artérielle, et par ce biais le risque cardiovasculaire (CV) et de décès prématuré (1-3). Par ailleurs, des essais randomisés ont montré qu’une réduction de la consommation de NaCl (4) ou une augmentation de celle de KCl (5) réduisait significativement la pression artérielle systolique (PAS). S’il est bien établi que la PAS est un critère intermédiaire solidement corrélé au risque CV, il n’y avait pas d’essai randomisé démontrant qu’une intervention sur la composition et la consommation du sel alimentaire réduisait également les événements CV cliniques.

OBJECTIFS
Évaluer les effets d’une modification de la composition du sel alimentaire sur l’incidence des événements cardiovasculaires, des décès et de l’hyperkaliémie clinique chez des sujets à haut risque CV.

MÉTHODE
Essai randomisé en grappes (cluster) en ouvert conduit dans 600 villages chinois en milieu rural. 300 villages ont été alloués au groupe intervention (VGI) et 300 au groupe témoin (VGT). Dans les deux groupes, les villageois ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) et les hypertendus âgés ≥ 60 ans avec une PAS considérée comme non contrôlée (> 140 mmHg si traitée ou > 160 mmHg si non traitée) ont été invités à participer. L’intervention dans les VGI consistait à fournir aux patients un sel alimentaire composé de 75 % de NaCl et de 25 % de KCl (20 grammes par personne et par jour pour cuisiner et conserver les aliments). Dans les VGT, les participants continuaient à consommer leur sel habituel (100 % NaCl). Simultanément, les deux groupes ont reçu des conseils de modération de leur consommation de sel. La randomisation des villages a été faite APRÈS l’inclusion des participants afin de ne pas biaiser le recrutement des patients. Le critère de jugement principal (CJP) d’efficacité était l’incidence des AVC. Les critères secondaires étaient les évènements CV sévères (AVC ou syndrome coronaire aigu ou décès CV) et la mortalité totale. L’analyse statistique des critères principaux et secondaires a été hiérarchisée afin de tenir compte de l’inflation du risque alpha. Le critère principal de tolérance était les hyperkaliémies cliniques avec ou sans mort subite. Tous les évènements cliniques ont été validés sur dossier par un comité d’experts en insu du groupe alloué.
Pour démontrer une différence relative de 13 % entre les groupes sur le CJP avec une puissance de 90 % et un risque alpha < 5 %, il fallait inclure 21 000 patients (environ 35 par village) suivis pendant 5 ans. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter ajustée sur chaque village à l’aide d’un modèle de régression hiérarchique de Poisson.

RÉSULTATS
20 996 patients ont été inclus : 10 505 issus des villages intervention et 10 491 des villages témoins. Les caractéristiques des groupes étaient similaires à l’inclusion : âge moyen = 65,4 ans, 50,5 % d’hommes, pression artérielle systolique (PAS) moyenne = 154 mmHg, pression artérielle diastolique (PAD) moyenne = 89 mmHg, antécédent d’AVC = 72,7 %, PAS considérée comme non contrôlée = 59,3 %, traitement antihypertenseur en cours = 79,3 %, diabète de type 2 = 10,6 %, prescription de statine = 12,3 %, aspirine ou autre agent antiplaquettaire = 39,7 %.
Au cours du suivi, la PAS moyenne des patients VGI a été significativement inférieure de 3,34 mmHg à celle des VGT, différence perceptible dès le 12e mois. La différence absolue en termes de kaliurèse moyenne des 24 heures était de + 803 mg dans un échantillon aléatoire de patients VGI et, pour la natriurèse/24 h, elle était de - 350 mg versus les VGT, indiquant une observance correcte du sel substitué.
Sur le critère principal, il y a eu 2,91 événements CV pour 100 patients/an dans les VGI et 3,65 dans les VGT : risque relatif (RR) = 0,86, IC95 % = 0,77-0,96, p = 0,006, réduction absolue du risque = 0,74 % soit un nombre de patients à substituer (NNT) = 136 dans les VGI pour éviter un AVC par an versus sel standard.
Il en était de même pour les évènements CV sévères : RR = 0,70 ; IC95 % = 0,52-0,93, p < 0,001 et pour le critère de mortalité totale : RR = 0,88 ; IC95 % = 0,82-0,95, p < 0,001, différence absolue = 0,53 %, soit un NNT = 188 patients consommant un sel substitué pour éviter un décès par an versus VGT. Les résultats des analyses en sous-groupes préspécifiés sur le CJP étaient tous en faveur des patients issus des VGI.
En termes de tolérance, il n’y a pas eu de différence significative entre les villages sur les hyperkaliémies cliniques : 0,335 évènement pour 100 patients/an dans les VGI versus 0,330 dans les VGT :
RR = 1,04 ; IC95 % = 0,80-1,37, p = 0,76.

COMMENTAIRES
Si la corrélation statistique observationnelle entre consommation de NaCl, PAS et AVC était bien établie, il restait à démontrer que la réduction de l’ingestion de NaCl permettait également de réduire les AVC. Voilà qui est fait dans SSaSS, essai randomisé en grappes élégant, original et méthodologiquement solide dans une population à haut risque d’AVC. L’organisation (surveillance rapprochée) du système de santé chinois a permis de connaître le statut vital et les évènements cardiovasculaires de tous les sujets inclus, y compris les perdus de vue au cours des cinq années de suivi !
Il est pertinent de se demander si la petite différence de PAS de 3,34 mmHg entre les groupes est susceptible d’expliquer les résultats de cet essai. Pour répondre à cette question, il suffit de se replonger dans la méta-analyse de Collins de 2002 (6) qui suggérait déjà qu’une réduction de la PAS de 2 mmHg réduisait le risque relatif d’AVC fatal de 10 % (14 % pour 3,34 mmHg dans SSaSS) quel que soit l’âge. Le résultat de SSaSS est donc compatible avec les données observationnelles disponibles.
En pratique, il faut garder à l’esprit que la population incluse dans SSaSS est culturellement (en termes d’éducation, de discipline, de contraintes politiques et de consommation élevée de sel) et ethniquement différente de celle soignée en soins primaires en France, où il est difficile de réduire le sel en provenance des plats préparés (conserves, charcuteries, surgelés, traiteur, fast-food, etc.). Il faut également garder à l’esprit que les résultats ne concernent que des patients ayant un antécédent d’AVC ou ≥ 60 ans avec une PAS non contrôlée. En tenant compte de ces limites, proposer un sel composé de 75 % de NaCl et de 25 % de KCl à ces patients est un conseil judicieux, cliniquement efficace, bien toléré (mis à part le goût un peu métallique des aliments) et pas très onéreux.

Docteur Santa Félibre (généraliste-enseignant, Paris)