DÉCELER LE CANCER À UN STADE PRECOCE

Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire consiste à rechercher cette affection chez des individus à risque asymptomatiques. Dans le passé, plusieurs études ont montré l’inefficacité de la radiographie thoracique et de l’analyse cytologique de l’expectoration comme instruments de dépistage (6) en terme de bénéfice sur l’espérance de vie.

› Rappelons que sur une radiographie thoracique, le seuil de visibilité d’un nodule est de 9-10 mm (7). L’avènement du scanner faible dose (« low dose » ou LD) a révolutionné le regard pessimiste porté jusqu’alors sur ce dépistage. En effet, il est capable, au prix d’une irradiation moins importante qu’avec un scanner conventionnel et sans injection, de repérer des tumeurs à un stade précoce et potentiellement curable chirurgicalement. L’essai américain « National Lung Screening Trial » (NLST) a jugé des effets d’un dépistage annuel soit par scanner LD soit par radiographie thoracique simple dans une population de près de 53000 fumeurs (8). Il a observé une diminution de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire dans le groupe scanner par rapport au groupe radiographie thoracique. C’est la première fois qu’une réduction de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire grâce au scanner est démontrée à si grande échelle. Au terme de la 7e année de l’étude, il y avait 20 % de morts par cancer broncho- pulmonaire en moins dans le groupe scanner que dans le groupe radiographie thoracique.

› L’objectif du dépistage par scanner est de déceler des tumeurs à un stade précoce, les plus à même d’être traitées de façon radicale. Ce sont des images de nodules qui sont le plus souvent découvertes lors du dépistage (4). Ces opacités rondes mesurent jusqu’à 3 cm de diamètre (7). En dessous de 3 mm, on parle de micronodule.
 

› La difficulté réside dans le fait qu’un nodule pulmonaire n’est finalement pas très souvent malin. Le dépistage est dit « positif » en fonction de critères morphologiques du nodule ou de son temps de doublement en volume au scanner de contrôle à quelques mois(4). Dans le cas particulier du nodule « en verre dépoli », c’est la progression du diamètre (2 mm ou plus) ou l’apparition d’une composante solide à 3 mois qui permet de penser qu’il s’agit d’un nodule malin (4).

› Plusieurs algorithmes sont proposés pour l’interprétation d’une image nodulaire découverte lors d’un dépistage (4). C’est l’affaire de spécialistes et de décisions prises lors de réunion de concertation multidisciplinaire. Dans l’essai du National Lung Screening Trial Research Team (8), près de 50 % des tumeurs repérées par scanner étaient de stade I, tumeurs ne dépassant pas 5 cm dans leur plus grand diamètre et sans envahissement ganglionnaire (N0) ou métastatique (M0). Ces tumeurs ont un meilleur pronostic à 5 ans, et tout particulièrement les cancers dits « non à petites cellules » qui tirent vraiment profit d’une chirurgie radicale (4). Ceci est à mettre en parallèle avec la survie étonnement courte des mêmes patients (cancer broncho-pulmonaire stade I, « non à petites cellules ») qui ne sont pas traité. Certains auteurs (9) ont évalué leur médiane de survie à 13 mois.