LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LNH

Toujours décidée en RCP (réunion de comite pluridisciplinaire), le protocole de la prise en charge dépend du type histologique du lymphome et de son stade ; il est aussi adapté à l’âge du patient et à ses comorbidités. Après 75 ans, une consultation onco-gériatrique est nécessaire.

– Le traitement repose presque exclusivement sur la chimiothérapie, généralement associée à un anticorps monoclonal. L’approche thérapeutique diffère selon les formes « agressives » et les formes « indolentes qui ont des modes évolutifs différents (voir tableau T2).

– Le patient doit être impliqué dans la décision thérapeutique, informé des traitements et de leurs effets secondaires ( toxicité hématologique, digestive, cutanée…) et prévenu des signes d’alerte.

– Le rôle du médecin traitant est capital ; l’immense majorité des traitements a lieu en ambulatoire, mais les complications survenant à distance de l’hôpital, le médecin traitant est en première ligne ; par exemple, en cas de fièvre, c’est à lui souvent de déterminer si le patient doit ou non prendre l’antibiothérapie prescrite de façon anticipée par l’onco-hématologue. Il faut se souvenir que le risque d’infection après un traitement R-Chop est de 20 % et celui de décès de 5 %. Ceci souligne l’aspect fondamental de la communication hôpital-patient-médecin généraliste et la nécessaire facilitation de l’accès téléphonique du service référent

– L’évaluation, indispensable, de la réponse au traitement repose essentiellement sur l’imagerie métabolique, qui permet d’ajuter précocement la thérapeutique.

Les LBDGC, les plus fréquents des lymphomes agressifs, doivent être traités dés le diagnostic ; leur prise en charge est globalement représentative de celle de la plupart des lymphomes agressifs. L’immuno-chimiothérapie la plus utilisée est le R-CHOP (association d’un anticorps anti-monoclonal (rituximab) au CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, oncovin, prednisone). L’intervalle entre chaque cycle est de 2 à 3 semaines, le nombre de cycles, entre 4 et 8, varie selon les cas. Actuellement, la durée du traitement ne dépasse pas 6 mois. Chez les patients de plus de 80 ans, le R-miniCHOP (avec réduction de 50 % de la dose d’anthracyclines) est souvent préféré (6).

Un Pet-scan est habituellement effectué dés les premiers cycles : la persistance d’un hypermétabolisme amène à modifier le traitement (sels de platine, autogreffe de cellules souches hématopoïétiques…).

Les taux de rémission complète et de survie à 3 ans varient de 75 à 90 % et de 59 à 90 %, avec une guérison dans environ 50 % des cas.

Les lymphomes LF sont les plus fréquents des LNH indolents et peuvent représenter leur prise en charge. Une abstention thérapeutique avec surveillance régulière peut être indiquée chez les patients asymptomatiques et avec une faible masse tumorale. Les LF sont traités en fonction de la masse tumorale davantage qu’en fonction du stade Ann-Arbor.

– Lymphomes de faible masse tumorale (20 à 30 % des cas) : simple surveillance le plus souvent ; un traitement sera instauré en cas de symptômes ou de signes de propagation de la maladie.

– Lymphomes de forte masse tumorale : chimiothérapie, le plus souvent CHOP, mais d’autres associations sont possibles (6).

La survie se situe aux environs de 76 % à 10 ans. Les rechutes sont fréquentes aussi après l’obtention d’une rémission ; un traitement d’entretien par rituximab est administré tous les 2 à 3 mois pendant 2 ans pour augmenter la survie sans progression. Un lymphome indolent peut se transformer en lymphome agressif (15 à 40 % selon les formes histologiques).