L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ PEUT AUSSI ÊTRE ALLERGIQUE

L?a prévalence de l'asthme chez le sujet âgé varie entre 6,5 et 17 %. Qu'il s'agisse d'un asthme « vieilli » ou d'un asthme de novo, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique, peuvent poser problème chez le sujet âgé. L'asthme de novo tardif est volontiers observé chez la femme (« asthme de la ménopause »). Sous l'influence de certaines modifications physiopathologiques (encadré E1), le tableau clinique de l'asthme s'éloigne des formes habituellement rencontrées chez les personnes plus jeunes.

› L'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) reste essentielle au diagnostic, mais elle n'est pas facilement réalisable dans les tranches d'âge les plus élevées. Classiquement, l'asthme correspond à un trouble ventilatoire obstructif réversible (spontanément ou sous

l’effet d'un traitement bronchodilatateur). Chez l'asthmatique âgé, il existe un déclin accéléré du VEMS (par rapport au déclin physiologique lié à l’âge) d'autant plus important que l'asthme est ancien, et la composante réversible est absente ou altérée.

Les tests de provocation bronchique (test à la métacholine) sont rarement réalisés chez le sujet âgé, mais lorsqu'ils le sont, ils montrent une hyperréactivité bronchique non spécifique importante. Pour évaluer l'importance de la réversibilité, il peut être utile de répéter l'EFR après 2 semaines de traitement par un corticoïde oral (1).

› La réalisation de tests cutanés d’allergie (prick tests) aux pneumallergènes usuels et à ceux auxquels est exposé le patient, est d’une aide importante pour le diagnostic, qu’ils aient été faits dans les années précédentes ou non. Le dosage des IgE sériques spécifiques vient confirmer la positivité des tests cutanés. Le dosage des IgE totales est peu contributif.

› La réalisation d'une radio thoracique est nécessaire pour rechercher certaines pathologies associées, et l'on va jusqu'au scanner thoracique si une obstruction sévère irréversible a été mise en évidence lors de l'EFR (1).

› Il n'existe pas de recommandation spécifique relative au traitement de l'asthme chez le sujet âgé, les principes thérapeutiques étant les mêmes quel que soit l'âge. Mais l'asthme est souvent difficile à contrôler dans ce contexte, surtout en cas de comorbidité associée : pathologie pulmonaire (BPCO, emphysème, bronchectasies, néoplasie), cardiovasculaire (coronaropathie, HTA), diabète, maladie d'Alzheimer.

› Les corticoïdes inhalés constituent le traitement de fond de la maladie asthmatique, mais la technique de prise des médicaments inhalés peut être mal comprise ou mal expliquée, et nécessite une bonne éducation thérapeutique, avec contrôle de la technique des prises à chaque consultation. L'administration par nébulisation constitue alors une alternative (1). Les corticoïdes systémiques sont réservés aux cas sévères, en tenant compte du risque d'ostéoporose et de diabète iatrogènes.

› Les anti-leucotriènes sont efficaces chez les patients sensibilisés à l'aspirine.

› L'utilisation des bêta2-mimétiques de courte durée d'action doit rester prudente en raison de leur cardiotoxicité. Les bêta2-mimétiques de longue durée d'action potentialisent l'effet anti-inflammatoire des corticoïdes inhalés et sont indiqués lorsqu'une dose moyenne de corticoïdes inhalés échoue à obtenir ou maintenir un contrôle satisfaisant de l'asthme, sous réserve de prendre en compte les antécédents cardiovasculaires du patient (3).

› De faibles doses de théophylline orale peuvent être données à titre anti-inflammatoire (et non à visée bronchodilatatrice), avec pour avantage d'agir sur la composante inflammatoire d'une BPCO associée (1).

› Le contrôle des facteurs environnementaux et le maintien d’un environnement intérieur sain gardent toute leur importance. Il convient aussi de traiter toute rhinite allergique associée. L'obésité étant un facteur indépendant d'asthme sévère, la lutte contre une prise de poids excessive et la pratique d'une activité régulière adaptée aux capacités du patient sont recommandées.