Cette femme de 48 ans a quelques poussées très épisodiques de psoriasis sur le corps, limitées à quelques plaques peu sévères, elle se plaint surtout du psoriasis persistant et prurigineux de son cuir chevelu.
QUE DIRE À CETTE PATIENTE ?
Le cuir chevelu est le site le plus souvent atteint dans le psoriasis, touchant 50 à 80 % des patients. Cette atteinte, mal tolérée du fait du prurit et des squames sous forme de pellicules sur les vêtements, est isolée dans la moitié des cas. Elle est toujours chronique, aussi est-il indispensable d’expliquer à cette patiente que le traitement doit être envisagé dans le temps en cherchant à le rendre le plus acceptable possible.
Le diagnostic est généralement aisé, on différencie le psoriasis sévère caractérisé par des plaques épaisses en relief atteignant environ la moitié du cuir chevelu, et le psoriasis léger ou modéré, moins épais et moins étendu.
Le traitement du psoriasis se décompose en deux phases : le traitement d’attaque qui vise à faire disparaître ou « blanchir » les lésions et le traitement d’entretien pendant plusieurs mois dont le but est d’éviter ou d’espacer les récidives. Ces deux phases doivent bien êtres expliquées car les patients sont plutôt enclins à stopper toute thérapeutique dès l'amélioration.
TRAITEMENT DU PSORIASIS SEVERE DU CUIR CHEVELU
Le plus efficace est de commencer par des dermocorticoïdes en crème de niveau 1 (type clobétasol) ou 2 (type bêtaméthasone) à raison de 10 gr de crème appliquée le soir et laissée toute la nuit sous un bonnet occlusif (type charlotte de douche) pendant trois jours de suite. Le lendemain, le patient fait un shampoing salicylé antipsoriasis (Kérium* DS, Stiproxal*, Kelual DS*, …). Après ces trois nuits, les lésions ont en grande partie disparu ce qui permet de commencer un traitement de psoriasis léger ou modéré. Ce traitement initial par crème en couche épaisse a une action à la fois anti-inflammatoire et décapante particulièrement performante. En cas de chevelure abondante, 15 gr sont nécessaires (soit un demi-tube de bêtaméthasone), il ne faut pas lésiner sur la quantité de crème pour bien imbiber les croûtes épaisses, les hydrater et les décoller.
Une erreur trop souvent commise consiste à prescrire sur un cuir chevelu épais une lotion qui, absorbée par les squames, ne peut être suffisamment efficace. De plus, ces lotions sont alcoolisées, ce qui assèche un peu et peut provoquer irritations et démangeaisons, le grattage aggravant alors le psoriasis. La vaseline salicylée, encore trop souvent utilisée pour décaper, est à bannir formellement.
TRAITEMENT DU PSORIASIS MODERE
Deux nouveaux traitements locaux donnent de bons résultats dans le psoriasis modéré à sévère du cuir chevelu. Le clobétasol shampooing et le calcipotriol, bêtaméthasone gel. Leur sécurité d’emploi évaluée sur 6 et 12 mois est excellente.
-› Le clobétasol, corticoïde de niveau 1 est proposé en « short contact therapy, » ce qui minimise la pénétration percutanée. Il doit être utilisé comme shampoing tous les jours mais avec un temps de pose de 15 minutes, le temps du petit-déjeuner par exemple. Le patient l’applique sur le cuir chevelu un quart d’heure avant de prendre sa douche, puis le fait mousser sous la douche et rince. C’est très simple même si le traitement d’attaque, quotidien, est moins aisé chez les femmes aux cheveux longs et/ou faisant des brushings, que chez les hommes. Le clobétasol a l’AMM pour quatre semaines, en pratique il faut l’employer jusqu’à ce que cela aille bien (pour certains, 8 à 10 jours suffisent pour obtenir une nette amélioration).
En entretien, il est prescrit 2 jours séparés par semaine pendant six mois, ensuite cela dépendra de l’évolution ; en cas de récidive, on reprend le même schéma.
-› Le calcipotriol/bêtaméthasone en gel est un peu plus efficace que le clobétasol et donc préféré si le psoriasis est un peu épais mais il a l’inconvénient d’être gras. Il faut secouer le flacon puis appliquer la lotion sur le cuir chevelu le soir, quotidiennement pendant 4 à 8 semaines. Il nécessite un shampoing le lendemain matin mais l’association étant peu soluble dans une solution aqueuse, le shampoing doit être mis à sec et bien émulsionné avant de mouiller les cheveux sinon le gel est mal éliminé. C’est souvent plus simple pour les hommes que pour les femmes et la compliance est un peu plus difficile.
En cas d’atteintes limitées, atteintes de la bordure ou atteintes limitées autour des oreilles, on peut proposer l’application avec le bout des doigts d’une petite quantité de calcipotriol/bêtaméthasone à répartir sur ces zones sans forcement faire de shampoing le lendemain.
En traitement d’entretien, le calcipotriol/bêtaméthasone gel est proposé une fois par jour selon les besoins mais il peut aussi être utilisé « à la demande ».
-› S’ils ne donnent pas de rémission plus longue, ces nouveaux traitements apportent un confort de traitement du fait de leur meilleure galénique et cosmétique facilitant l’adhérence au traitement d’entretien, dont l’acceptabilité est essentielle dans cette maladie chronique.
-› La bêtaméthasone/acide salicylique reste indiquée pour les psoriasis légers, tous les jours en traitement d’attaque puis le week end ou 2 fois par semaine.
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