LES HYPOGLYCÉMIES CHEZ LE DIABÉTIQUE

Chez le diabétique insulinotraité, la survenue d’hypoglycémies est quasiment la rançon obligatoire de l’intensification thérapeutique.

Chez le diabétique traité par sulfamides hypoglycémiants, la fréquence des hypoglycémies et ses retentissements ont longtemps été sous-estimés.

L’hypoglycémie est un désordre métabolique exposant au risque de troubles de la conscience, voire de coma.
 

-› Selon les experts de l’ADA (American Diabetes Association), la valeur seuil pour définir une hypoglycémie est fixée à 0,7 g/l.

Elle est qualifiée de symptomatique lorsqu’elle s’accompagne de manifestations cliniques (lire encadré 1). Une hypoglycémie est dite sévère lorsque son traitement nécessite l’intervention d’une tierce personne.

-› Circonstances de survenue : 

Inadéquation de l’insulinothérapie (surdosage accidentel ou volontaire), insuffisance d’apports glucidiques, consommation excessive de du glucose sanguin par hyperactivité physique ou défaut de contre-régulation hormonale.

-› On distingue deux types de manifestations cliniques : 

Les signes dysautonomiques ou adrénergiques : sueurs froides, palpitations, tremblements, faim. Ces signes sont aisément perçus par le patient ; mais attention, elles peuvent faire défaut après des années d’évolution du diabète en raison de la neuropathie végétative notamment. Les signes neuroglucopéniques se manifestent par des troubles de la concentration ou de l’humeur, des difficultés d’élocution, incoordination, diplopie, troubles du comportement. Parfois, ces signes précurseurs n’existent pas et les patients sombrent dans des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.

-› Traitement :

Les hypoglycémies mineures sont habituellement traitées par la prise de 2 ou 3 morceaux de sucre ou d’un petit verre de jus de fruit ou d’une préparation de gel contenant du glucose. En contexte de manifeste surdosage en insuline ou d’une activité physique soutenue, il faut compléter la prise de sucre rapide par celle d’un glucide d’action lente.

En cas de troubles de la conscience, on recourt au glucose intraveineux (30 à 50 ml de soluté glucosé puis perfusion de G5). L’alternative est une injection intramusculaire ou sous-cutanée d’une ampoule de glucagon (1 mg) par une tierce personne informée. Elle est efficace en l’absence d’épuisement des réserves glucidiques (jeûne, activité physique soutenue).

-› Les hypoglycémies sévères exposant au risque de décompensation d’une complication préexistante (saignement d’une rétinopathie, infarctus myocardique, etc.), à des séquelles neurologiques ou cognitives, voire au décès.

Réputées bénignes, les hypoglycémies mineures ont des répercussions sur la qualité de vie et peuvent inciter les patients à des mesures d’évitement ou de correction excessive préjudiciables à l’équilibre glycémique. Ces hypoglycémies peuvent à terme abaisser le seuil de perception de l’hypoglycémie.
 

Les agents thérapeutiques incriminés sont essentiellement les sulfamides hypoglycémiants et les glinides. Les insulinosécréteurs de la famille du GLP-1, les inhibiteurs de la DDP-4, ainsi, que les insulinosensibilisateurs, metformine ou thiazolidinediones, ne majorent que de façon marginale le risque d’hypoglycémie lorsqu’ils sont donnés isolément ou entre eux. Mais ils potentialisent l’effet hypoglycémiant des sulfamides.

Les facteurs favorisants sont :

- l’insuffisance rénale par réduction de l’élimination des sulfamides hypoglycémiants et par diminution du catabolisme de l’insuline ;
- l’insuffisance hépatique par réduction du métabolisme de » s sulfamides et glinides ;
- les interactions médicamenteuses (AINS, AVK, fibrates, bêtabloquants, IEC, etc.) ou la prise d’alcool.

Les diabétiques âgés sont particulièrement exposés aux hypoglycémies sévères en raison de capacités de contre-régulation réduites ; le risque de séquelles neurologiques serait majoré.

Le traitement des hypoglycémies sévères nécessite une hospitalisation pour perfusion de soluté glucosé à 10 % sur une durée prolongée ; l’élimination des produits hypoglycémiants peut être longue et l’insulinosécrétion est parfois potentialisée sous l’effet du G10.