Les récentes indications de la viscosupplémentation

Les indications de l’acide hyaluronique (AH) injecté dans les articulations arthrosiques, précédemment limitées à la gonarthrose, ne cessent de s'étendre à d'autres articulations. La « mauvaise réputation » des corticoïdes intra-articulaires, l’engouement du public pour un produit « naturel » contribuent aux succès de cette classe thérapeutique. Les injections à visée de viscosupplémentation s’adressent à des arthroses peu évoluées : genoux, hanches, épaules, chevilles, rhizarthrose.

-) La première indication de l'AH a été la gonarthrose prise comme modèle des études cliniques. Les essais comparatifs contre corticoïdes retard, montrent, qu’en population, les acides hyaluroniques ont un effet plus prolongé que les corticoïdes lorsque l’on mesure la douleur, la fonction par l’échelle de WOMAC ou l’échelle de Lequesne.

-) Les acides hyaluroniques sont en règle générale très bien tolérés à condition de respecter certaines précautions : risque de réaction inflammatoire en cas de chondrocalcinose, réaction douloureuse en cas d’articulation très détruite sans épanchement ou ayant présenté des épisodes d’hémarthrose. En cas de synovite importante, l’injection dans la membrane synoviale risque de créer une réaction à corps étrangers.

-) L’injection d’acide hyaluronique n’a pas qu’un effet de viscosupplémentation « lubrifiant » sur une articulation grippée par l’usure. Différents modèles expérimentaux et quelques études avec contrôle arthroscopique ont suggéré que les acides hyaluroniques ont un effet trophique sur le cartilage sur le long terme. Ces données conduisent à penser que les injections d’acides hyaluroniques bénéficieront plus aux phases précoces de l’arthrose fémoro-tibiale. A savoir, Il semble que l’arthrose fémoro-patellaire isolée soit très réfractaire à cette thérapeutique sans que l’on puisse avancer d’explication claire.

Par nature, l’emploi des injections intra-articulaires d’AH s’est étendu à d’autres sites arthrosiques que le genou.

-) Coxarthrose. Plusieurs essais ont permis de montrer que les injections d’AH radioguidées dans des coxarthroses douloureuses, non encore redevables de la chirurgie, apportaient une amélioration de la douleur et de la fonction. Cette amélioration est peu différente selon le nombre d’injections : 5 injections. ne sont pas supérieures à 3 infiltrations espacées de 3 semaines à 1 mois. Là encore, ce sont les articulations anatomiquement peu détruites qui réagissent le mieux.

-) Arthrose de cheville. Lorsque la cheville est douloureuse malgré des orthèses bien adaptées, la possibilité d’injections d’AR peut être envisagée sous contrôle radio ou échographique. Les réactions douloureuses sont un peu plus fréquentes qu’au genou et à la hanche (22 %), nécessitant le repos strict et la prise d’AINS pendant 2 à 3 jours suivant l’injection.

-) Omarthrose. Les injections d’AH sont efficaces surtout lorsqu’il n’y a pas de rupture de coiffe et que le stade radiologique n’est pas trop évolué. Certaines omarthroses sont longtemps bien tolérées et réagissent parfois assez mal à une agression physique en période « calme ». En cas de poussée douloureuse avec épanchement discret ou abondant, l’injection intra-articulaire d’AH répétée 3 fois permet de diminuer le niveau de douleurs pour des durées allant jusqu’à 3 mois. Le gain sur la fonction reste plus modeste que dans la situation d’articulations portantes.

-) Rhizarthrose. Cette indication reste pour l’instant très incertaine lorsque l’injection d’AH n’est pas radioguidée ; en effet, sans guide anatomique, la plupart des injections restent extra articulaires et souvent très douloureuses. Ici encore les stades très évolués de la rhizarthrose -avec pouce adductus - ne sont pas redevables des AH, mais de la chirurgie.

Les stades précoces peuvent faire l’essai d’injection d’AH à condition d’un guidage écho ou radio très strict, avec des résultats pouvant s’étendre jusqu’à 3 mois.

-) Les autres sites. A ce jour, on ne peut donner d’orientation bien nette dans l’hallux rigidus et larticulation temporo-maxillaire. Très récemment des tentatives ont été menées dans l’arthrose des articulations postérieures du rachis lombaire sans que l’on puisse encore conclure, en l’état actuel, des données d’efficacité et de sécurité.

-) Les acides hyaluroniques disponibles en France ne sont pas tous semblables par le procédé de fabrication, le poids moléculaire, les caractéristiques de fabrication, la phase liquide ou gel. Ils ont tous le statut de dispositifs médicaux, sauf le hyaluronate de sodium (Hyalgan®) qui a un statut de médicament et donc soumis à un prix fixe. Pour les autres, le prix peut varier selion les pharmacies. Quoi qu’il en soit, la Securité Sociale ne rembourse que les infiltartions de gonarthrose sous certaines conditions. Seuls les othopédistes, les rhumatologues et les médeins de rééducation sont habilités à réaliser ces gestes techniques.

-) Il peut exister une préférence pour les produits en injection unique et à haut poids moléculaire, cependant les données pharmacodynamiques manquent pour préciser le devenir des ces « grosses molécules » une fois injectées dans l’articulation. La méthodologie des études contrôlées doit surement s’améliorer.

-) L’information du patient se fera non seulement sur le bénéfice attendu, mais aussi sur les différents prix de ces molécules.