L'HTA "3.0"

Efficacité de l’automesure tensionnelle, avec ou sans télésurveillance, sur l’adaptation du traitement antihypertenseur : un essai randomisé en ouvert.

McManus RJ, Mant J, Hobbs FDR, et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomized controlled trial. Lancet 2018;391:949-59.

CONTEXTE

En France, l’hypertension artérielle occupe 13,7 % des actes en médecine générale (1). En 2015, malgré un arsenal thérapeutique efficace et conséquent, plus de 45 % des patients traités vivant en France n'étaient pas contrôlés au seuil de 140/90 mmHg (2). Les principales raisons en sont l’inertie thérapeutique, l’observance des patients et l’organisation des soins (3). Un des moyens validés d’améliorer le contrôle est l’automesure à domicile (AMD), à condition qu’elle soit accompagnée de co-interventions éducationnelles (4).

OBJECTIFS

Mesurer l’efficacité de l’AMD avec ou sans télésurveillance sur la pression artérielle systolique (PAS).

MÉTHODE

Essai en ouvert d’une durée de 12 mois ayant randomisé trois groupes d’hypertendus traités dont la PAS était > 140/90 mmHg et qui ne prenaient pas plus de trois antihypertenseurs. Le groupe témoin (GT) était suivi comme à l’accoutumée avec mesures tensionnelles au cabinet médical au gré des consultations. Les deux autres groupes mesuraient leur PA en AMD la première semaine de chaque mois. Le groupe AMD seule (AMDS) recueillait ses mesures sur un formulaire papier envoyé au cabinet médical par voie postale. Le groupe télésurveillance (AMDT) envoyait ses résultats par SMS directement sur l’ordinateur du médecin. Si la PAS était comprise entre 136 et 170 mmHg, le médecin pouvait contacter le patient pour éventuellement adapter le traitement. Si la PAS était ≥ 171 ou ≥ 99 mmHg, le patient était encouragé à consulter dans les 48 heures. Les seules différences entre les deux groupes AMD étaient la modalité et la rapidité de la transmission des informations.

Le critère de jugement principal était la PAS par rapport à l’inclusion, mesurée au cabinet médical avec un tensiomètre électronique. Les critères secondaires les plus intéressants étaient les variations de traitements antihypertenseurs et le nombre de consultations dans l’année. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle linéaire à effet fixe ajusté sur la PAS à l’inclusion.

RÉSULTATS

Sur les 2 383 hypertendus éligibles, 1 182 ont été randomisés : 394 dans le GT, 395 dans le groupe AMDS et 393 dans le groupe AMDT. Leurs caractéristiques étaient comparables à l’inclusion :

âge moyen = 67 ans, PAS = 153 mmHg, diabète de type 2 = 10 %, nombre d’antihypertenseurs = 1,3/jour.

À 12 mois, la PAS moyenne était à 140,4 mmHg dans le GT, 136 mmHg dans le groupe AMFT et 137 mmHg dans le groupe AMDS, soit une différence vs GT = - 4,7 mmHg dans le groupe AMDT et = - 3,5 mmHg dans le groupe AMDS, p < 0,003 pour les deux comparaisons. La différence entre les deux groupes AMD n’était pas significative. Le nombre de médicaments antihypertenseurs a significativement augmenté dans les deux groupes AMD, et il n’y a pas eu de différence sur le nombre de consultations dans l’année.

COMMENTAIRES

Cela fait des années que cette équipe pointue de chercheurs anglais travaille sur l’automesure de PA et la promeut via des publications à haut niveau de preuve. Cette fois, ils ont associé la technologie connectée à la simple AMD.

► Côté positif : les 5 mmHg en moins dans le groupe AMD + télésurveillance se traduiraient par une réduction de 20 % du risque d’AVC et de 10 % du risque coronaire comparativement à une surveillance standard (4).

► Côté négatif : cet essai préfigure une médecine générale 3.0 dans laquelle le praticien ouvrirait son ordinateur le matin, avec en page d’accueil le nom des patients avec la PA de tous les hypertendus, le rythme cardiaque des 24 heures des patients arythmiques, l’HbA1c des diabétiques, les données télétransmises des défibrillateurs et des pacemakers, etc. avec nécessité d’intervenir rapidement (par SMS ?) sur toute anomalie nuisible. Au total, une médecine digitalisée (très) isolée des patients.

Pour revenir à la pratique d’aujourd’hui, toutes les mesures de pression artérielle devraient être faites avec un tensiomètre électronique pour réduire la préférence numérique (5), et tous les diagnostics, suivis et modifications de traitement des hypertendus devraient être basés sur l’automesure à domicile.