Ostéoporose : du risque à la fracture

. L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une masse osseuse faible et une détérioration de la micro-architecture de l'os, conduisant à une fragilité osseuse accrue et à une augmentation secondaire du risque de fracture.

. L'épidémiologie a montré que le risque de fracture lié à l'ostéoporose est inversement proportionnel à la densité minérale osseuse (DMO) mesurée par l'ostéodensitométrie.

. L'examen consiste à mesurer l'atténuation d'un faisceau de rayons X par le contenu minéral osseux.

. Selon la définition de l'OMS, l'ostéoporose est définie par une DMO inférieure à -2.5 écart-types en dessous de la moyenne des adultes jeunes. Plus simplement, on dit qu'il y a ostéoporose quand le T-Score est inférieur à -2.5.

. L'avantage de cette approche est de définir la maladie avant la survenue de fractures.

. L'ostéoporose a une extrême prédominance féminine car le tissu osseux est très sensible à la carence estrogénique secondaire à la ménopause. On considère qu'après 50 ans, le risque de survenue de fracture ostéoporotique chez les femmes est de 40 % d'ici la fin de leur vie.

. Les principaux sites de fracture ostéoporotiques sont le poignet, les vertèbres et la hanche.

. La fracture de la hanche est celle dont le pronostic est le plus sombre, avec 20 à 30 % de décès dans l'année et survenue d'un handicap chez 50 % des survivants.

. Le dépistage de l'ostéoporose par l'ostéodensitométrie permet de débuter un traitement pour tenter de réduire le risque de survenue de ces graves complications fracturaires.

. Le remboursement de l'ostéodensitométrie par l'Assurance Maladie est soumis à l'identification chez la patiente de certains facteurs de risque.

. L'examen peut être prescrit par tout médecin. La réglementation actuelle permet aux spécialistes de Rhumatologie et de Médecine Physique de coter l'examen et une consultation dans le même temps.

. Deux sites osseux doivent être explorés au minimum, le rachis lombaire et la hanche en général.

. La mesure du contenu minéral (CMO) osseux se fait à l'intérieur de régions d'intérêt définies (vertèbres lombaires (L2-L4), extrémité supérieure du fémur, avant-bras).

. La moyenne de CMO est exprimée en grammes/cm2 et comparée à celle d'adultes jeunes en bonne santé afin d'obtenir le résultat en T-Score, permettant de poser éventuellement le diagnostic d'ostéoporose.

. Les situations à risque d'ostéoporose ouvrant droit à remboursement de l'ostéodensitométrie sont les suivantes :

Indications pour un premier examen dans la population générale (quels que soient l'âge et le sexe) :

- découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ;

- antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical).

- lors d'une corticothérapie systémique (de préférence au début) prescrite pour une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone ;

- antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose : hypogonadisme prolongé (incluant l'androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-Rh]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite.

Indications pour un premier examen chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires (par rapport à la population générale) :

•Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré.

•Indice de masse corporelle < 19 kg/m2.

•Ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause.

•Antécédent de prise de corticoïdes d'une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour équivalent prednisone.

Indications pour un second examen

•À l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l'arrêt précoce pour effet indésirable, chez la femme ménopausée.

•Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une première ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la première en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.

. Un T-Score inférieur à -2.5 ne signifie pas que la patiente a une ostéoporose mais définit de façon plus générale une ostéopathie raréfiante.

. Un bilan biologique complet comportant NFS, VS, créatininémie, calcémie, phosphorémie, electrophorèse des protéines, TSH, 25 OH vitamine D3 doit être réalisé.

. Toute anomalie biologique significative élimine de fait le diagnostic d'ostéoporose.

. Toute ostéoporose avérée par l'ostéodensitométrie n'implique pas automatiquement un traitement.

. Il faut soit un antécédent de fracture majeure, soit un T-Score inférieur ou égal à -3, soit un risque absolu de fracture à 10 ans significatif pour l'âge (mesuré par le FRAX).

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