Le feuilleton sur la contraception orale œstroprogestative se poursuit. C’est au tour de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) de se prononcer lundi 1er octobre dernier « en faveur de la prescription en première intention de pilules de 2e génération contenant du levonorgestrel quand une contraception orale œstroprogestative est choisie » au regard du risque thrombo-embolique des pilules de 3e génération et celles contenant de la drospérinone et de l’absence d’études comparatives leur attestant un bénéfice supplémentaire (1). Rappelons qu’il y a à peine deux semaines, le Ministère des Affaires sociales et de la Santé, suite à l’avis de la Commission de transparence de la HAS, annonçait le déremboursement des pilules de 3e génération en raison de leur risque thrombotique.
L’actuel avis de l’Ansm se fonde sur une revue de la littérature de l’EMA (Agence Européenne du Médicament) montrant que le risque thrombogène avec la contraception orale combinée (COC) de 3e génération (contenant du désosgestrel ou du gestodène) ou de 4e génération (contenant de la drospérinone) était deux fois plus élevé que ceux des observés avec les COC de 2e génération (contenant du lévonorgestrel). Cette analyse parue en mai 2011 avait conclu à l’époque que « le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux restait positif quel que soit le progestatif utilisé. » En s’inscrivant dans la continuité des conclusions de la HAS, l’Ansm va aujourd’hui plus loin en privilégiant clairement la prescription de pilules de 2e génération.
› Rappelons que depuis l’introduction des contraceptifs oraux combinés en 1961, le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) est un effet indésirable bien connu, rare mais grave. En comparaison avec les femmes non-utilisatrices de pilules, le surrisque de thrombose veineuse dépend du type de COC utilisé. En risque absolu, sur un an, une thrombose veineuse est attendue chez environ :
- 0,5 à 1 femme pour 10 000 femmes non-utilisatrices de pilules ;
- 2 femmes pour 10 000 utilisatrices de COC à base de lévonorgestrel (2e génération) ;
- 3 à 4 femmes pour 10 000 utilisatrices de COC à base de désogestrel ou de gestodène (3e génération) ou à base de drospirénone.
Dans environ 2 % des cas, les accidents thromboemboliques veineux sont d'évolution fatale. Et rappelons que le risque de thrombose veineuse au cours de la grossesse est de 6 cas pour 10 000
femmes.
› Par ailleurs, l’Ansm rappelle qu’il existe également un risque de thrombose artérielle (AVC, IDM) augmenté chez les femmes sous COC quelle que soit la génération de la pilule utilisée.
› Afin de minimiser le risque de thrombose l’Ansm recommande aux prescripteurs :
- d’initier le traitement contraceptif par COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel. Chez les femmes utilisatrices depuis une longue période d’un contraceptif oral de 3e génération ou d’un contraceptif oral contenant de la drospirénone, ces contraceptifs peuvent être maintenus dans la mesure où aucun facteur de risque connu de thrombose n’a été identifié.
- de rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d’un COC à une nouvelle utilisatrice et d’orienter éventuellement vers un mode de contraception non estroprogestatif.
- d’informer les femmes du risque de thrombose et de les alerter quant aux signes cliniques évocateurs
- surveiller la tolérance, notamment lors périodes où le risque est le plus élevé. À savoir, au cours de la première année de traitement et en cas de changement par une autre génération de contraceptif oral.
› En France, les prescriptions de COC de 3e génération et de COC contenant de la drospirénone sont en augmentation régulière. En 2010, ces pilules représentaient environ 50 % des ventes de COC.
1- ANSM. Contraceptifs oraux combinés et risque de thrombose veineuse : prescription des pilules de 2e génération contenant du lévonorgestrel en première intention. Point d'information. 1er octobre 2012.
http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Contraceptifs-oraux-combines-…
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