Les hyménoptères sont un ordre d’insectes piqueurs (près de 120 000 espèces) qui comporte en particulier les abeilles, diverses sortes de guêpes, des frelons, les bourdons, les fourmis... Et plus récemment le frelon asiatique (Vespa velutina), grand prédateur des abeilles, mais qui ne serait – a priori pas plus allergisant pour l’homme.
L’ASPECT CLINIQUE DÉTERMINE LE STADE DE GRAVITÉ
Normalement toute piqûre d’hyménoptère entraîne une vive douleur puis, rapidement, une réaction inflammatoire locale (environ 2-3 cm) ou locorégionale d’autant plus importante que le tissu cellulaire sous-cutané est lâche : visage, paupières, lèvres.
Les réactions systémiques commencent avec l’urticaire généralisée qui définit le grade 1 de la classification en stades de gravité croissante.
Les réactions généralisées fortes (grade 2 et plus) sont définies par l’association de plusieurs symptômes (urticaire diffuse, gêne respiratoire, bronchospasme, nausées, douleurs abdominales, vertiges, etc.) (https://docs.legeneraliste.fr/FMC1.pdfTableau 1)
En cas de piqûres multiples, des réactions toxiques de type immédiat ou retardé, liées aux composés du venin peuvent survenir (hémolyse, insuffisance rénale, maladie sérique). Le risque de décès est important pour plus de 500 à 1 000 piqûres simultanées, mais il existe des variations selon l’espèce, l’âge et le poids, une affection concomitante, la prise de médicaments (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC]) (1,2). La fréquence des sensibilisations et allergies aux venins d’hyménoptères (AVH) est variable. Quelques chiffres : sensibilisations ou IgEs positives (9,3-28,7 % en population générale et 36-79 % (apiculteurs), réactions loco-régionales (2,4-26,4 % en population générale, 19 % chez les enfants, 31-38 % chez les apiculteurs), réactions systémiques (0,3-7,5 % en population générale, 0,34-0,80 % chez les enfants, 14-32 % chez les apiculteurs surtout au début de leur activité).
L’incidence des décès (0,09 à 0,45 décès par an et pour 1 million d’habitants) serait sous-estimée (3,4).
FAUT-IL UN TOUJOURS UN BILAN ALLERGOLOGIQUE ?
Après une réaction systémique (grade I et plus), il faut consulter un allergologue dans les 3 ou 4 semaines qui suivent pour confirmer (ou non) son caractère allergique (durée nécessaire à la reconstitution du stock d’IgEs après leur consommation lors de la réaction initiale). Le diagnostic d’AVH est basé sur l’identification de l’insecte piqueur (l’aiguillon de l’abeille, crénelé, reste implanté après la piqûre, à l’inverse de celui de la guêpe, lisse, qui est retirée après celle-ci), la positivité des tests cutanés (TC) au(x) venin(s), ainsi qu’à la positivité des dosages d’IgE spécifiques (IgEs) (1,2).
Toutefois, la négativité des TC et/ou des IgEs n’exclut pas le diagnostic : une étude prospective chez 307 patients atteints de réactions graves après piqûres d’hyménoptères a montré que les TC étaient négatifs (IDR jusqu’à 1 mg/ml) chez 99 (32 %) et que, chez ces derniers, le dosage d’IgEs était négatif chez 43 % et positif chez 57 %. Donc en présence d’une histoire clinique évocatrice un TC et/ou des IgEs positifs n’excluent pas un risque, ce qui nécessite des précautions (évictions, adrénaline injectable, surveillance en cas de symptômes.
QUI DÉSENSIBILISER ?
Quel que soit l’âge, l’immunothérapie spécifique (ITS) est indiquée en cas de réaction sévère avec bilan allergologique positif.
La sélection des patients nécessitant une ITS dépend des facteurs de risque suivants (1) : - sévérité de la réaction initiale (risque de récidive 2 fois plus important pour une réaction grave [≥50%] que pour une réaction légère [≤25%]), - nature de l’insecte piqueur (gravité des symptômes et risque de récidive 2 fois plus importants pour la guêpe que l’abeille que la guêpe (50 % vs. 25 %), - intervalle entre 2 piqûres (risque de récidive plus important si l’intervalle est court : 2 semaines à 2 mois), - degré d’exposition (inversement proportionnel au nombre de piqûres par an) , - présence de facteurs aggravants (pathologie cardio-vasculaire, prise de bêtabloquants ou d’IEC, mastocytose) (Voir le tableau II qui résume les indications de l’ITS aux venins). En cas d’allergie à plusieurs venins (abeille, diverses guêpes, bourdons), les modalités de l’ITS sont fixées par l’allergologue.
L’ITS utilise des venins purifiés, dans un protocole ultra-acceléré (ultra-rush) de 3h30, en milieu hospitalier, à l’issue duquel on arrive à une injection de 40 µg. À J15, on effectue 2 injections de 50 µg chacune et, à J45 une injection de 100 µg. Par la suite, 100 µg sont injectés mensuellement. Au bout d’un an, si l’ITS est bien tolérée, les injections sont effectuées toutes les 6 semaines, pendant 5 ans en moyenne . Les injections de rappel peuvent être effectuées au cabinet de l’allergologue, du médecin traitant ou du pédiatre, sous réserve de respecter toutes les conditions de sécurité et de pouvoir (savoir) traiter une anaphylaxie. La durée d’observation au cabinet après l’injection est fixée à 30 et, si possible, 45 minutes.
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