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Les outils disponibles

› La substitution nicotinique. Le traitement nicotinique de substitution (TNS) permet, d’une part, de réduire le syndrome de manque des premières semaines de l’arrêt et, d’autre part, d’augmenter le taux d’arrêts, et ce d’autant mieux que la dose est adaptée. Les patients bénéficient d’un forfait de remboursement de 50 € (majoré par certaines mutuelles et par l’Assurance Maladie dans de rares cas) s’ils ont une ordonnance séparée, mais aucun tiers payant n’est organisé.

- Les timbres ou « patchs ». Il existe des patchs de 16 heures et de 24 heures qui délivrent 0,3mg/h (patch 7mg/24h), 0,6 mg (patch 14mg/24 ou 10 mg/16h), 0,9 mg/h (patch 21mg/24h ou 15mg/16 h) ou 1,6mg/h (patch 25mg/16h). Le patch doit être laissé en place pendant 16 ou 24 heures selon le type. Certains fumeurs nécessitent d’emblée 2 patchs.

- Les formes orales de TNS. L’absorption de la nicotine délivrée à travers la muqueuse buccale permet de soulager le manque au bout de quelques minutes. Ces TNS existent sous formes de gommes à mâcher, de pastilles à sucer, de comprimés à laisser fondre sous la langue, d’inhaleurs et de sprays buccaux. La technique de prise est importante pour chacun : recommandez aux patients de bien lire la notice. Il faut en particulier ne pas croquer les produits autres que les gommes, ne pas avaler trop rapidement sa salive au risque de voir apparaître hoquets et épigastralgies. Le spray nasal (à pulvériser dans la joue) est celui qui a l’action la plus rapide. Il est important que le patient teste plusieurs formes et qu’il choisisse la forme qui lui plaise, afin qu’il la consomme.

- Posologie initiale des TNS. La posologie initiale doit être adaptée aux besoins réels du fumeur, mesurés principalement par deux des questions du test en 6 questions de Fagerström. L’utilisation conjointe de patch (d’action prolongée) et de forme orale (d’action rapide) est la règle, comme pour traiter l’asthme ou des douleurs intenses.

- Adaptation de la posologie. On laissera libre les formes orales et on adaptera après 24 ou 48 heures la dose de patch. Elle sera augmentée si le fumeur doit prendre plus de 6 formes orales (ou cigarettes) par jour pour éviter le manque. Si le sous-dosage est très fréquent, le surdosage en nicotine est exceptionnel et transitoire. Il se manifeste chez un sujet qui n’a plus aucune envie de fumer par la sensation d’avoir trop fumé, la bouche pâteuse, parfois des nausées et des palpitations. Il invite à baisser la posologie.

› La varénicline (Champix®). Ce médicament de prescription est un agoniste antagoniste de la sous-classe α2ß4 des récepteurs nicotiniques. Il est le plus efficace des médicaments pris en monothérapie (Figure 1). Il nécessite une montée progressive des doses durant une semaine, pour atteindre dès la deuxième semaine la dose de 1mg matin et soir. L’arrêt du tabac est préconisé la deuxième semaine, mais en pratique on observe le maximum d’arrêt à 8 semaines. Il faut persister dans le traitement si le patient consomme encore quelques cigarettes les 2 premiers mois de traitement. Les effets secondaires les plus fréquents sont les nausées et les rêves étranges. (Encadré E2).
 

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› Le Bupropion (Zyban®). Ce médicament qui agit de façon tout à fait différente des autres traitements est maintenant moins utilisé, en particulier du fait des effets secondaires qui lui ont été attribués comme les convulsions, les allergies, mais ce traitement garde des indictions et reste utile, éventuellement en association avec les autres chez certains fumeurs. Sa durée d’utilisation est limitée à deux mois.

› Accompagnement psychologique. Malgré l’arrivée des médicaments il y a 29 ans, l’accompagnement et les TCC gardent une place centrale chez les rares fumeurs non dépendants, une place d’appoint aux médicaments chez les dépendants. Une méta-analyse (5) montre que :

- une prise en charge de 1-3 minutes par un professionnel de santé est plus active que pas de prise en charge (11% vs 14,4% d’abstinence à 6 mois) ;

- une prise en charge jusqu’à 5 heures/semestre répartie sur plusieurs séances, est plus efficace qu’une prise en charge courte (26,5%) ;

- une prise en charge par un médecin (19,9% d’abstinence à 6 mois) est préférable à une prise en charge par un non médecin (15,8%) ou par un non-professionnel de santé (10%) ;

- le recours aux lignes d’arrêt comme Tabac Info Service (39-89) associé aux médicaments augmente le taux de succès de 23% à 28,1% à 6 mois.

› Les méthodes « placebo ». Acupuncture, homéopathie, phytothérapie, hypnose, auriculothérapie et autres n’ont pas d’intérêt autre que l’effet placebo, mais l’effet de suggestion lié au placebo peut être une aide supplémentaire à l’arrêt du tabac. Ces méthodes ne doivent être ni recommandées, ni interdites si elles ne s’opposent pas aux méthodes efficaces.

› L’activité physique. L’augmentation de la pratique de l’activité physique aidera le fumeur durant son arrêt, à lutter contre l’inactivité source de tabagisme, à lutter contre la prise de poids en brûlant les calories, à lutter contre certains gestes automatiques en faisant bouger autrement son corps.

› Réorienter l’alimentation. Le fumeur a perdu bien souvent ses capacités gustatives, il mange plus salé et plus gras, ce qui lui permet de garder quelques saveurs aux aliments. En arrêtant de fumer le goût et l’odorat reviennent vite. Il faut éviter le manque, source de grignotage. Il faut demander au fumeur de se réorienter vers une alimentation plus saine, moins salée, moins de fromage, moins de graisses et de redécouvrir les légumes dont il avait oublié les saveurs.

Le traitement d’arrêt complet du tabagisme

Le traitement d’arrêt du tabac associe des conseils et en absence de contre-indication, la varénicline ou les substituts nicotiniques. La durée du traitement médicamenteux sera dans tous les cas de 3 mois après arrêt afin de minimiser les risques de rechutes précoces. La durée est typiquement de 6 mois.
 

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La réduction du tabagisme sous médicaments

Cette stratégie est particulièrement utile à mettre en œuvre chez les fumeurs ayant une pathologie et qui ne sont pas motivés. La dose de TNS sera progressivement ajustée jusqu’à obtenir une réduction d’au moins 50 % du nombre de cigarettes fumées. Le TNS sera augmenté jusqu’à obtenir un jour, si possible, l’arrêt complet du tabac.

Si l’arrêt du tabac est toujours préférable, l’utilisation au moins pour un temps d’un traitement de réduction du risque a deux intérêts chez les fumeurs: elle réduit le tabagisme et par là au moins certains des risques liés au tabac, elle augmente la confiance du fumeur dans sa capacité à s'arrêter complètement et augmente le nombre de tentative d’arrêts dans l’année.
 

Considérant que la moitié des fumeurs qui ont arrêté de fumer rechutent dans l’année qui suit l’arrêt, chez tous les ex-fumeurs il est utile de répéter à chaque contact médical un mot du tabac et de les féliciter d’être abstinents, en soulignant les bénéfices et donner éventuellement des conseils de prévention des rechutes (renforcement positif).

La prévention des rechutes peut faire appel aux TNS oraux, aux TCC et chaque médecin sans être spécialiste peut donner quelques conseils, en particulier de reconnaître et d’anticiper les situations favorables à ces rechutes.