Quelques années après avoir alerté sur le sur-diagnostic des pathologies thyroïdiennes, la Haute Autorité de Santé (HAS), en collaboration avec le Conseil national professionnel de radiologie et d’imagerie médicale (G4), vient de faire le point sur les indications de l'échographie - et de la cytoponction échoguidée - dans l'examen de la thyroïde.
À la base de cette initiative de la HAS : un nombre encore trop important de recours à l’imagerie « non pertinents ». D'où un risque accru de surdiagnostic et de surtraitement des pathologies thyroïdiennes.
Trop d’échographies mais pas assez de cytoponctions
La HAS pointe d’une part, une surutilisation de l’échographie en cas de dysthyroïdie. De fait, l’autorité sanitaire signale une réalisation « presque systématique et parfois non [justifiée d] échographie » dans ce contexte.
A contrario, l'instance déplore, une sous-utilisation de la cytoponction échoguidée, « deux ablations de la thyroïde sur trois [étant] réalisées sans cytoponction préalable, ce qui conduit à pratiquer des thyroïdectomies pour des nodules bénins qui ne nécessitent pour la plupart qu’une simple surveillance ».
Ainsi la HAS veut-elle inciter non seulement à réduire le nombre d’échographies réalisées en cas de dysthyroïdies, mais aussi à améliorer le recours à l’échographie et à la cytoponction échoguidée en cas de nodule.
Pour ce faire, l’autorité insiste surtout sur quatre messages.
Pas d’échographie systématique face aux dysthyroïdies
Le premier : « ne pas systématiquement réaliser d’échographie thyroïdienne en cas d’hypo ou d’hyperthyroïdies ».
En effet, comme le rappelle la HAS, « pour les hypothyroïdies, […] l’échographie n’est en général pas indiquée ». Quelques contre-exemples nuancent cependant la règle. À savoir la découverte à la palpation de nodules ou d’adénopathies ou la présence de signes de compression provoquant une dysphonie, une dysphagie, ou une dyspnée. « L’échographie peut [aussi] se discuter dans d’autres cas, par exemple lorsque la palpation est difficile, lorsque le patient présente un facteur de risque de cancer de la thyroïde (exposition à une irradiation durant l’enfance, antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, certaines maladies génétiques) » ou encore face à une TSH élevée persistante avec anticorps anti-thyroperoxydase négatifs, ajoute l’autorité sanitaire.
Au contraire, dans un contexte de découverte d’une hyperthyroïdie, l’échographie – de même que la scintigraphie – doit être réalisée pour le diagnostic étiologique dans la plupart des cas, « et toujours avant un traitement radical (chirurgie, traitement par iode 131) », souligne l’instance. À deux exceptions près : la thyroïdite de De Quervain et surtout la maladie de Basedow – « dont la présentation clinique est typique », plaide la HAS.
Classer les nodules et ne pas les opérer sans cytoponction préalable
En outre, la HAS formule deux recommandations à l’égard de l’exploration des nodules.
D’abord, l’instance rappelle que l’échographie thyroïdienne est l’examen de référence de caractérisation du nodule (à coupler à la scintigraphie en cas de TSH basse) et préconise aux radiologues de « classer tout nodule significatif dans le score échographique EU-TIRADS ». Et pour cause : ce sont les résultats de ce score d’évaluation échographique prédictive de malignité qui permettent de confirmer l’indication d’une cytoponction.
Or, et c’est là le 3e message de la HAS, aucune ablation de nodule ne doit être réalisée sans cytoponction préalable. Et ce afin de ne pas faire courir au patient de risques liés à une chirurgie potentiellement inutile et ne pas les contraindre sans raison valable à « la prise d’un traitement hormonal à vie ».
Vérifier la qualité de l’examen
Quoi qu’il en soit, chaque fois qu’une échographie thyroïdienne est réalisée, le HAS invite à en « vérifier la qualité ». « Lorsqu’elle est réalisée, l’échographie doit répondre à des critères de qualité reconnus ; le médecin demandeur doit vérifier la présence de ces critères sur l’iconographie et le compte rendu (notamment présence d’un schéma avec localisation de chaque nodule, description de chaque nodule avec score EU-TIRADS pour les nodules significatifs, évaluation des aires ganglionnaires cervicales) », détaille-t-elle.
Pour plus de détails, la HAS met à disposition des radiologues et des demandeurs d'imagerie une fiche assortie d’un quizz d’auto-évaluation, ainsi qu'un document d’information à destination des patients.
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