Pas d’excès de zèle sur les inhibiteurs du SRA

À la mode depuis le début des années 2000 pour le traitement de certaines hypertensions artérielles avec protéinurie (notamment chez le diabétique), le double blocage du système rénine-angiotensine (SRA) par inhibteur de rénine et/ou IEC et/ou Ara-II est désormais sur la touche. Alors que

l’espoir était de pouvoir prévenir par ce biais l’aggravation de l’atteinte rénale, la publication fin 2012 de l’étude Altitude vient, en effet, de montrer qu’il n’en est rien. Et, désormais, cette stratégie n’est plus recommandée.

Concernant la baisse de la pression artérielle (PA), le double blocage du SRA possède pourtant une certaine efficacité comme en témoigne une sous-analyse de l’étude ONTARGET. Dans ce travail, « la combinaison IEC/Sartan permettait de gagner 5,28 mm Hg de PAS et 3,62 mmHg sur la PAD », rapporte le Pr Xavier Girerd (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). Soit « un intérêt réel mais très modeste ».

L’étude Altitude dresse un constat similaire. Dans cet essai portant sur 8 561 diabétiques de type 2 à haut risque cardio-vasculaire et rénal, la baisse tensionnelle dans le groupe bénéficiant du double blocage par inhibiteur de rénine (aliskiren 300 mg) et IEC ou ARA-II n’est que de

-1,3 mmHg pour la PAS et de -0,6 mmHg pour la PAD. « Cependant, fait observer Michel Komajda (chef du service de cardiologie médicale, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), Altitude était destinée non pas à

estimer l’amélioration du contrôle tensionnel mais

à tester si l’inhibiteur direct de la rénine aliskiren (300 mg/j) réduisait les événements cardiovasculaires ou rénaux chez les diabétiques de type 2 avec atteinte rénale et/ou cardiovasculaire.?»

Or, sur ce point, Altitude a déçu. La double inhibition aliskiren avec un IEC ou un ARA-II n’apporte pas de changement significatif sur la filtration glomérulaire, avec, en revanche, un accroissement indiscutable de la kaliémie (+5,5 mmol/L de kaliémie chez 21 % des patients). Surtout, « il n’est retrouvé aucun bénéfice du double blocage aliskiren (300 mg/j) avec un IEC ou un ARA-II, ni sur la prévention d’événements cardiovasculaires secondaires, ni sur l’aggravation de la fonction rénale dans cette population de diabétiques », résume le Pr Komajda.

Depuis la publication de ces résultats, « les autorités de santé ont indiqué qu’il ne fallait plus de double blocage comportant l’aliskiren chez le diabétique avec insuffisance rénale », rapporte le Pr Girerd tandis que les toutes récentes recommandations de la Société Française d’HTA précisent « qu’il n’y a pas lieu de prescrire un double blocage IEC/ARA-II ou IDR pour l’amélioration du contrôle tensionnel ». Ainsi, pour le double blocage du système rénine-angiotensine dans l’hypertension artérielle, «?il y a un avant et un après 2012 », conclut le Pr Xavier Girerd.