Mme L., 47 ans, obèse (1,70 m et 100 kg) consulte pour une fatigue importante, remarquée depuis 6 mois et survenant principalement lors de ses règles . Elle est pâle et arrive relativement essoufflée au cabinet médical. L’interrogatoire révèle que, ses règles sont plus abondantes et d’une durée plus longue (8 jours). Elle indique également que sa mère est décédée d’un cancer de l’endomètre à l’âge de 52 ans. L’examen clinique général et gynécologique ne montre aucune anomalie. Un examen biologique confirme la présence d’une anémie ferriprive.
Quels diagnostics évoquer chez cette patiente ?
Mme L. présente des ménorragies qui correspondent, rappelons-le, à des règles d’une durée de plus de 7 jours avec une perte sanguine menstruelle supérieure à 80 ml.
L’hémorragie génitale présentée par cette femme se produit à l’âge de la péri-ménopause. Différentes causes peuvent expliquer ce symptôme.
Ainsi, un trouble de l’hémostase peut être une cause de ménorragies qu’il convient d’éliminer par l’interrogatoire et un bilan sanguin spécifique.
Les anomalies utérines telles les polypes, les fibromes, l’adénomyose et l’hyperplasie endométriale sont fréquemment sources de ménorragies ou de ménométrorragies.
Mais, le plus souvent, les ménorragies de la quarantaine sont idiopathiques : elles surviennent dans la péri-ménopause par dys ou anovulation.
L’origine infectieuse chez cette femme peut être écartée compte tenu du fait que les symptômes existent depuis 6 mois et que l’examen clinique est normal.
A savoir : certaines femmes porteuses d’un stérilet au cuivre se plaignent autour de la quarantaine d’une exagération de leurs règles. Mme L. n’a, quant à elle, aucun moyen de contraception.
Les explorations
Une échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale est effectuée. Elle permet de visualiser chez cette patiente un endomètre épaissi sans déformation. Cette échographie est couplée à un doppler afin de rechercher un signal vasculaire prédictif de néoplasie.
Vu l’âge de la patiente et l’existence d’une obésité (facteur de risque de cancer de l’endomètre), une hystéroscopie associée à une biopsie est réalisée (1). Le prélèvement dévoile la présence d’une hyperplasie sans atypie cellulaire (cf. Tableau disponible sur legeneraliste.fr).
Les hyperplasies sans atypie correspondent à une hypertrophie de l’endomètre et à un trouble important de sa maturation. Elles sont généralement dues à une insuffisance lutéale secondaire à des troubles de l’ovulation apparaissant au cours de la péri-ménopause. Ce type d’hyperplasie n’est pas considéré comme une lésion précancéreuse, contrairement aux hyperplasies avec atypies.
Progestatifs en première intention
Un traitement médical est alors proposé à Mme L. Il est basé sur un progestatif de synthèse per os 21 jours par mois. Parallèlement, la carence en fer est également traitée. La tendance actuelle est de préférer le dispositif intra-utérin au levonorgestrel aux progestatifs par voie orale en raison d’une meilleure efficacité, tolérance et observance.
Une surveillance régulière est instaurée compte tenu du risque de récidive relativement important (30 % à 3 mois) (2).
Pour Mme L., au bout de 4 mois de traitement les symptômes réapparaissent (ménométrorragies). L’échographie confirme l’hypertrophie endométriale récidivante. Un traitement chirurgical conservateur est proposé. Une destruction de l’endomètre précédée d’une hystéroscopie avec biopsies est réalisée par radiofréquence avec succès. D’autres techniques conservatrices sont également possibles : la résection hystéroscopique par anse diathermique ou la thermocoagulation endométriale par ballonnet.
Cas particuliers
La découverte d’une hyperplasie avec atypie cellulaire aurait entraînée une prise en charge différente. En cas de désir potentiel de grossesse, un curetage biopsique aurait été effectué, suivi d’un traitement médical d’une durée de 6 mois (progestatifs per os, analogues de la GnRH, ou DIU au Levonorgestrel). Un contrôle histologique aurait été effectué au bout des 6 mois.
Par contre, si la personne concernée ne souhaitait plus avoir d’enfant, en raison du risque d’évolution vers un cancer, il aurait été proposé un traitement chirurgical radical (hystérectomie) (2).
Chez les adolescentes, une hyperplasie simple de l’endomètre est possible. Elle est souvent responsable de ménométrorragies. Dans ce cas, l’utilisation d’un traitement à base de contraceptif oral oestroprogestatif ou d’un anti-fibrinolytique (acide traxenamique par exemple) est privilégiée (2).
L’hyperplasie de l’endomètre peut être également causée par une hyperoestrogénie relative, suite à l’utilisation sur une longue période d’un traitement oestrogénique isolé ou insuffisamment compensé par un traitement progestatif notamment lors du traitement hormonal de la ménopause.
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