José, enfant unique de 7 ans, rentré en classe depuis un mois, présente une toux depuis 15 jours. C’est une toux sèche, diurne et parfois nocturne qui le réveille depuis vers 5 heures du matin. Quelques jours plus tôt, au cours d’une séance d’éducation physique qui comportait 3 tours de piste de 400 mètres, il s’est arrêté au bout de 500 mètres disant à son professeur d’éducation physique (EPS) qu’il était très gêné pour respirer. Le professeur, en bougonnant, lui a dit qu’il le trouvait un peu fainéant… Personne ne fume à la maison.
QUELLES SONT LES PISTES DIAGNOSTIQUES ?
Devant cette toux on peut penser à (1) :
- Une toux à la suite d’une infection ORL ? L’enfant est en bon état général. Les parents n’ont noté aucun signe de rhinite ou de conjonctivite dans les semaines précédentes, ce qui représente un argument contre une infection ORL, fréquentes à cette période et souvent dues aux rhinovirus, provoquant des crises chez les asthmatiques connus ou révélant un asthme latent dans le cadre de ce qu’on appelle les « épidémies d’asthme de septembre ».
- Une infection respiratoire à mycoplasme ? José n’est pas fébrile, ni même subfébrile, et ne présente pas de fatigue anormale. Ces symptômes peuvent être observés au cours des broncho-pneumopathies à M. pneumoniæ que l’on observe typiquement en août et septembre, marquées par une toux chronique persistante, avec examen nu. Mais ce n’est pas ce diagnostic que nous retenons chez cet enfant.
- Une toux équivalent d’asthme ? En revanche, la mère signale que José avait une peau sèche à l’âge de 5 mois et qu’un pédiatre avait évoqué la possibilité d’un eczéma. Elle indique surtout que le père présente chaque année une rhino-conjonctivite pollinique. Si l’auscultation thoracique de l’enfant semble spontanément normale, le médecin perçoit, des deux côtés, une expiration un peu sifflante après avoir demandé à l’enfant de tousser et d’effectuer plusieurs cycles respiratoires rapides et amples. En dehors des antécédents atopiques, peut-être personnels et certainement familiaux, 4 éléments sont à retenir : la toux sèche ; la toux nocturne réveillant l’enfant au petit matin ; la toux et la gêne respiratoire survenues pendant un effort d’endurance ; les anomalies expiratoires à l’auscultation. On peut objecter que la gêne est survenue au cours de l’effort et non à l’arrêt de celui-ci, à la récupération, ce qui aurait été plus caractéristique d’un asthme induit par l’exercice (AIE).
- Une origine psychogène ? Le fait que le professeur d’EPS ait qualifié l’enfant de « un peu fainéant » pourrait faire penser à une toux psychogène, mais ce ne peut être qu’un diagnostic d’élimination, caractérisé par un profil d’inspection différent, chez un enfant plus âgé, dans un contexte psychologique particulier, et avec un bilan respiratoire négatif.
LES EXAMENS D’ORIENTATION
Trois examens sont indispensables : une radio thoracique ; une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) par exemple une boucle débit-volume avec mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) ; et, éventuellement, un bilan allergologique simple avec la réalisation des prick tests cutanés d’allergie.
La normalité de la CRP et de la NFS, examens de débrouillage, permet d’écarter un processus infectieux, type pathologie à mycoplasme (1).
Le 1er examen clé est la radio thoracique en inspiration et en expiration. Elle permet d’écarter un trouble de la ventilation (plus souvent un emphysème obstructif qu’une atélectasie) qui évoquerait un corps étranger bronchique méconnu. Mais, dans ce cas, l’auscultation thoracique aurait été asymétrique avec sifflements d’un seul côté, ce qui n’était pas le cas (1,2). Cet examen permet aussi d’éliminer une pneumopathie en foyer ou non.
Le deuxième examen clé est l’EFR à la recherche d’un syndrome broncho-obstructif avec test de réversibilité visant à montrer une augmentation du VEMS ou du DEP après inhalation de b2-mimétiques d’action rapide (2 bouffées de Ventoline) si possible par chambre d’inhalation.
VALEUR DE LA CLINIQUE
Dans le cas de José, le diagnostic le plus probable était d’emblée «celui de « toux équivalent d’asthme » (3,4) devant les seuls caractères sémiologiques : toux sèche, nocturne et réveillant l’enfant, survenant aussi à l’effort qu’elle peut interrompre. Au cabinet il est possible de rechercher l’obstruction bronchique en mesurant le DEP avant et 10 minutes après l’inhalation de Ventoline : dans ce cas on aurait observé avec un simple débitmètre (peak flow) une augmentation du DEP ≥ 15-20%, couplée à une amélioration nette de l’auscultation. Mais ce constat est à confirmer par une EFR.
Penser d’emblée, à cet âge, à un facteur psychologique aurait retardé le diagnostic : la toux psychogène, apanage du préadolescent et de l’adolescent est un diagnostic d’exclusion (5). Reste à rechercher une allergie : il ne faut pas compter sur l’éosinophilie sanguine (›400/mm3), sur l’augmentation des IgE sériques totales (non spécifique), ni demander d’emblée un dosage unitaire des IgE sériques spécifiques. Les prick tests suffiront le plus souvent au diagnostic allergologique.
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