Équipes de soins : l’Assurance maladie veut expérimenter plusieurs modèles

Si la négociation de l’avenant 9 à la convention médicale a été mise en pause jusqu’aux élections professionnelles entre les 31 mars et 7 avril prochains, celle sur l’ACI CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) se poursuit.

Les partenaires conventionnels semblent proches d’un accord sur la manière de parvenir à accélérer le déploiement des CPTS (revalorisation substantielle des enveloppes « d’amorçage » et versement d’une partie de celles-ci dès la lettre d’intention validée). En revanche, de fortes divergences opposaient les parties au sujet des équipes de soins primaires et spécialisées. À tel point que la dernière séance programmée, mi-novembre, avait été annulée à la dernière minute.

Des expérimentations dès le printemps ?

Ce rendez-vous reporté par la Caisse nationale d’Assurance maladie a finalement eu lieu mercredi. À l’occasion de cette nouvelle séance de discussion, la Cnam a présenté une copie revue. Exit la mise en place d’un système unique d’équipe de soins primaires (ESP), jugé trop contraignant par les syndicats. L’Assurance maladie propose désormais d’expérimenter plusieurs modèles, afin de « définir quel modèle retenir en vue d’une généralisation nationale ».

La Caisse suggère d’inscrire dans l’avenant 2 de l’ACI CPTS — qu’elle espère toujours conclure rapidement — le principe de ces expérimentations et de les lancer dans plusieurs départements et régions dès le printemps 2021, pour une durée d’un an. Au terme de cette année, un premier bilan serait fait en commission paritaire nationale (CPN).

Plusieurs modes de rémunération testés

L’une des grandes craintes des syndicats de médecins libéraux étant la peur d’une formalisation et d’une protocolisation excessive, l’Assurance maladie indique, dans un document présenté mercredi dont Le Généraliste a eu copie, que la « formalisation de l’ESP serait limitée à ce qui est prévu par la loi, avec le dépôt d’un projet de santé auprès de l’ARS, sur la base d’un projet de santé type et simplifié qui peut par exemple prendre la forme d’une " grille d’inclusion" définissant le profil des patients concernés. »

Pour ces expérimentations, la Caisse a défini quatre premières missions : maintien à domicile des personnes à risque en perte d’autonomie, prévention des hospitalisations/ré-hospitalisations et prise en charge des patients plus précocement en sortie d’hospitalisation, prise en charge des personnes à haut risque iatrogénique. « Cette liste pourrait être complétée au [niveau] national », précise-t-elle. Dans un premier temps, la Caisse suggère de cantonner à une mission les équipes de soins afin de « faciliter l’évaluation ».

Dans le cadre de cette expérimentation, les équipes de soins pourraient décider de leur mode de financement : à la structure, à un référent ou directement au professionnel, rémunération sur la base d’indicateurs ou forfaits par patient ou par professionnel de santé, rémunérations à la réunion ou au protocole. « En revanche le financement direct des professionnels par une majoration à l’acte ne serait pas retenu dans ce cadre », indique la Cnam.

Les équipes de soins ouvertes également expérimentées ?

Par ailleurs, la Cnam souhaite qu'une « réflexion autour d’un modèle d’"équipe de soins ouvertes" permettant une coordination entre différents professionnels de santé centrée autour et déterminée par le patient [soit] engagée dans le cadre de l’Accord cadre interprofessionnel ». Ce modèle, qui verrait chaque patient individuellement décider des soignants qui le prennent en charge, est notamment défendu de longue date par le Syndicat des médecins libéraux (SML).

De quoi réjouir le président du SML, Philippe Vermesch. Joint par Le Généraliste, celui-ci estime que les choses « vont dans le bon sens pour le moment ».  « A priori, on commence à être entendu par l'Assurance maladie. C’est déjà bien. J’avais parlé des équipes de soin ouvertes à Thomas Fatôme à son arrivée à la tête de la Caisse : c’était passé à la trappe direct. Et c’était le même projet », affirme-t-il.

S'il n'est toujours pas convaincu par le modèle des ESP, en raison notamment de l'obligation de déposer un projet de santé pour les formaliser, le Dr Vermesch juge que le directeur général de la Cnam est « en train de venir sur les positions que le SML porte avec l'UNPS ». « On lui a présenté un projet d’équipes de soins ouvertes très abouti et les oreilles de la Caisse se sont ouvertes, raconte le président du SML. Ils sont en train d’envisager des expérimentations ». Reste désormais à régler la question de leur financement.