Les consultations complexes et très complexes timidement cotées par les généralistes

Depuis le 1^er novembre 2017, les consultations complexes et très complexes ont enrichi la nomenclature des généralistes. Les premiers chiffres montrent toutefois que ces actes, plus longs et plus techniques, sont encore timidement cotés par les omnipraticiens six mois après leur entrée en vigueur. La CNAM a présenté la semaine passée en commission paritaire nationale (CPN) un premier bilan.

Il apparaît que les consultations complexes (suivi de l'obésité, première consultation de contraception et suivi du nourrisson) progressent, alors que les consultations très complexes (annonce de maladie grave), ne concernent que très peu les médecins de famille. 

La première consultation de contraception et de prévention (CCP 46 euros) gagne légèrement du terrain. Entre novembre 2017 et mars 2018, leur nombre a presque doublé et est passé de 2 200 consultations effectuées à 4 100. Ces consultations complexes sont utilisées à 55 % par les généralistes, le reste par des gynécologues. D'après le Dr Margot Bayart, généraliste à Réalmont (81) et vice-présidente de MG France, cette consultation est un peu éloignée de la pratique quotidienne du médecin : « J'ai l'impression que personnellement, je fais de moins en moins de première consultation de gynécologie. Souvent, les jeunes filles sont déjà passées par le planning familial ou le gynécologue et je ne fais que du renouvellement de pilule, qui n'est de fait pas une consultation longue », explique-t-elle. 

Départ en douceur des consultations de santé publique 

L'autre acte de santé publique consacré au suivi de l'obésité (CSO 46 euros) progresse aussi mais semble moins concerner les médecins de famille. Seules 6 000 consultations de ce type ont été facturées par les généralistes depuis le mois de novembre. Pour le Dr Bayart, cette cotation est trop restrictive car elle ne peut être cotée que deux fois par an. « La prise en charge d'un enfant obèse demande cependant un suivi une fois par mois au début, il serait donc plus pertinent d'avoir une rémunération forfaitaire selon le nombre de patients concernés dans notre patientèle », ajoute-t-elle. Pour la consultation de suivi des nourrissons (COE) à 8 jours, 9 mois et 24 mois, la revalorisation de 39 à 46 euros au 1^er novembre n'a pas eu d'impact significatif avec une stagnation autour de 70 000 actes mensuels, dont 44 % assurées par les généralistes. 

Peu de consultations d'annonce de maladie grave

Les consultations très complexes, valorisées 55 euros et cotées MTX, sont aussi peu utilisées par les généralistes. Il s’agit de la MIS (annonce des maladies graves) et la PIV (consultation d’annonce du VIH). Leur nombre est passé de 10 000 actes par mois en novembre à plus de 16 000 en mars dernier mais seuls 22 % de ces actes sont assurés par des généralistes.

Pour le Dr Bayart, il faudra encore du temps pour que ces consultations complexes et très complexes s'instaurent durablement dans la pratique des généralistes : « Il faut déjà y penser. Le généraliste est noyé dans le flux de ses consultations. Sa priorité est d'abord la prise en charge du patient et il lui arrive de ne pas avoir le réflexe comme la plupart de ces consultations sont nouvelles », témoigne-t-elle.

Peu adaptées à la pratique de la médecine générale 

Surtout, ces cotations nouvelles ne « sont pas tout à fait le reflet de la médecine générale », estime la vice-présidente de MG France. D'abord, parce que ces consultations complexes et très complexes sont rémunérées à l'acte et spécifiques à une seule pathologie : « Notre quotidien, ce sont pourtant les consultations longues de patients polypathologiques. Le généraliste ne voit pas le patient pour une seule pathologie comme le spécialiste », ajoute-t-elle. C'est pourquoi MG France, à l'instar d'autres syndicats, demande que la visite longue (VL 70 euros) soit élargie à tous les patients dépendants. Pour l'instant réservée aux patients atteints de maladies neurodégénératives, la VL a été trois fois plus cotée depuis sa revalorisation en novembre dernier.