Sur les IJ, des méga-prescripteurs obtiennent gain de cause contre leurs caisses

L'Assurance maladie serait-elle en train de perdre la main sur les IJ  à un moment où le dynamisme du poste (+ 4% l'an) préoccupe ses gestionnaires ? Après la décision rendue par le tribunal administratif de Nîmes, en mars dernier, celui de Montpellier, le 24 mai, vient à nouveau de donner l’avantage aux médecins. Dans ces dossiers, des généralistes, soutenus par la cellule juridique de la FMF, reprochaient à leur caisse primaire de les avoir placés, sous accord préalable, dans le cadre de leurs prescriptions d’arrêts de travail.

Tout remonte à l’été 2012. Cette époque marque le début d’un intérêt certain de l’Assurance maladie pour les IJ. S’appuyant sur la période allant de septembre à décembre, les Caisses examinent les prescriptions d’arrêts maladies faites, individuellement, par les généralistes. Si celles-ci leur apparaissent trop importantes, elles proposent alors au prescripteur considéré une mesure de mise sous objectif voire, si le professionnel refuse, de mise sous accord préalable. Une mesure prévue par le Code de la santé publique à l’égard « les médecins dont l’activité serait différente de celle de leurs confrères ayant une activité comparable au sein de leur région ».

Mais, selon la FMF, l’application, par les Caisses, de cette procédure méconnaît la loi. En effet, elle considère que la notion d’ « activité comparable » n’est pas prise en compte lorsqu’il s’agit d’appréhender les prescriptions faites par les médecins. Aux commandes de la cellule juridique de la FMF, Marcel Garrigou-Grandchamp explique que, pour comparer les activités de médecins, il faut que ceux-ci aient un nombre de patients comparable, des critères d’âges superposables, des catégories socio-professionnelles dans des proportions similaires… Autant de données médicales dont ne disposent pas les directeurs des Caisses, souligne le généraliste lyonnais. Et qui motivent les recours introduits par plusieurs médecins contre leur CPAM pour excès de pouvoir.

En mars dernier, un premier jugement est tombé : le juge administratif de Nîmes a condamné la CPAM du Vaucluse. Avec la décision du tribunal administratif de Montpellier condamnant la Caisse de l’Hérault, c’est donc une seconde victoire côté généraliste. Et peut-être pas la dernière : de nouveaux jugements sont attendus dans les prochaines semaines. Si Marcel Garrigou-Grandchamp est circonspect quant à l’issue d’une affaire opposant un généraliste à la Caisse de Chartres, il apparaît confiant s’agissant de trois autres dossiers concernant les Caisses de Beauvais, Rennes et Évreux. Dans les Hauts-de-Seine, où deux médecins sont poursuivis, les audiences doivent se tenir le 29 juin.