Il y eut un temps où les idées en matière d’organisation et de financement des soins s’arrêtaient aux frontières plus sûrement que le nuage de Tchernobyl. Ce temps-là est révolu. Bien sûr, les médecins français n’ont pas encore tous appris à prononcer « Medizinisches Versorgungzentrum » sans se tromper. Mais à n’en pas douter, la porosité entre les systèmes de santé s’accroît : de nombreux praticiens et décideurs cherchent des sources d’inspiration à l’international.
Pour s’en convaincre, il suffit de lire le rapport « Charges et produits » publié par l’Assurance maladie en juillet dernier : la Caisse y réserve trois pages aux ACO américaines et aux New care models britanniques. Un passage placé juste avant le chapitre qui plaide pour ce qui est devenu le fameux article 51 de la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) et qui, dans le cadre d’expérimentations, permet de déroger aux règles habituelles en matière de financement.
Haro sur les silos
« Nous devons faire évoluer l’organisation du système pour en assurer la pérennité financière », commente le Dr Ayden Tajahmady, directeur adjoint à la direction de la Stratégie, des études et de la statistique de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). « Or le système de santé français est organisé en silos. L’intérêt de ces modèles, c’est qu’ils permettent de rompre les silos en liant l’hôpital et la ville dans un seul mode de financement. »
La Cnam n’est d’ailleurs pas la seule à penser de la sorte. Le ministère de la Santé a consacré deux études en 2017 aux ACO et aux New care models. Les syndicats médicaux ne sont pas en reste : dans son projet politique intitulé Redonner un avenir à notre système de soins, dévoilé en janvier dernier, la branche spécialiste de la CSMF (Umespe) s’étendait sur les MVZ allemands sur plus d’une page.
L’axe Berlin-Londres-Washington
Alors, qu’est-ce que ces modèles étrangers ont que la France n’a pas ? La réponse varie en fonction des pays. Aux États-Unis, les ACO sont nées avec l’Obamacare et rassemblent des professionnels de la ville, de l’hôpital et des assureurs. Ceux-ci s’accordent ensemble sur un budget-cible sur l’année, et se partagent les gains si jamais celui-ci n’est pas entièrement dépensé (voir interview).
Au Royaume-Uni, les New care models regroupent cinq types d’expérimentations lancées par le NHS en 2014 et testées sur une cinquantaine de sites. L’objectif : passer d’un financement à la production vers un financement au résultat. La première étape du processus est la création d’entités rassemblant des structures de ville, des hôpitaux ou encore le secteur médico-social, qui doivent à terme être alimentées via un budget unique (voir encadré).
Outre-Rhin enfin, les MVZ sont des structures issues des anciennes Polikliniks est-allemandes. Plus gros que nos cabinets de groupe libéraux, plus petits que nos cliniques privées, ils rassemblent en moyenne une demi-douzaine de médecins libéraux ou salariés d’au moins deux spécialités différentes (plus les autres professionnels de santé), et entretiennent des relations fortes avec l’hôpital, dont ils sont parfois une émanation.
Chacun voit midi à sa porte
Bien sûr, en s’appuyant sur tel ou tel de ces modèles étrangers, chaque acteur a sa petite idée derrière la tête. Le Dr Jacques Battistoni, président de MG France, y voit surtout une occasion d’apporter des moyens supplémentaires à la médecine de premier recours. « Aujourd’hui, les MSP [Maisons de santé pluriprofessionnelles, ndlr] sont-elles rémunérées à la hauteur des services qu’elles rendent ? », demande-t-il, faussement ingénu. Un modèle type ACO pourrait selon lui venir soutenir ces structures, « soit en leur apportant directement des moyens, soit en les rémunérant à l’épisode ».
Le Dr Patrick Gasser, président de l’Umespe, met plutôt en avant les MVZ, avec des arguments presque opposés. Et pour cause : il ne croit pas aux MSP, leur reprochant de tout organiser autour du premier recours. « Au contraire, les MVZ sont centrées autour du second recours, qui permet de s’inscrire dans un champ territorial plus large », insiste le gastro-entérologue.
De son côté, Ayden Tajahmady pense utile de s’inspirer des modèles étrangers où les incitations financières constituent un levier pour transformer les organisations, et non une fin en soi. « Le mode de financement, c’est un moyen », veut-il croire. Pour lui, l’important est à chercher dans une meilleure prise en charge des patients et les gains d’efficience (par exemple, en évitant des hospitalisations) que la collaboration plus étroite entre ville et hôpital pourrait générer.
Yakafokon
Reste la question qui fâche : comment fait-on pour transposer ces innovations dans le système français ? « Pour le moment, il n’y a rien », reconnaît Patrick Gasser quand on lui demande comment des MVZ à la française pourraient voir le jour. Pour Jacques Battistoni l’idée d’ACO mêlant ville et hôpital c'est le mariage du pot de terre et du pot de fer. « Je m’interroge sur la capacité de libéraux à travailler avec des structures hospitalières qui disposent de moyens, et de personnel de soutien », prévient-il.
La création de telles structures suppose par ailleurs des systèmes d’information performants et partagés, capables de générer les indicateurs nécessaires au contrôle de la qualité des soins mis en œuvre par exemple dans le cadre des ACO. De tels systèmes sont loin d’exister pour l’instant en France, même si Ayden Tajahmadi fait remarquer que les systèmes d’information anglais ou américains ne sont « pas forcément plus performants » que ceux dont nous disposons.
D’ailleurs, ce responsable de l’Assurance maladie veut le croire : malgré les obstacles techniques, des initiatives inspirées des modèles étrangers naîtront prochainement sur le territoire. Elles seront notamment facilitées par l’article 51 de la dernière LFSS. « L’idée derrière cet article est de donner la parole aux acteurs du terrain, précise Ayden Tajahmady. Ils pourront soumettre des projets via l’ARS, et nous réfléchissons de notre côté à des expérimentations nationales sur certains sujets. » L’histoire ne fait donc que commencer.
