Un millésime appréciable pour les généralistes, une année contrastée pour les autres spécialités : selon les données fiscales de l’UNASA* portant sur des effectifs significatifs de 30 458 médecins libéraux**, 2017 a été un exercice inégal, qui permet tout de même à une majorité de disciplines de gagner un peu de pouvoir d'achat dans un contexte d'inflation faible. Analyse.
Généralistes, l'effet 25 euros
La nouvelle donne tarifaire issue de la convention médicale a permis aux généralistes de terminer l’année sur une note nettement plus favorable que l’exercice précédent. Cela faisait même longtemps que les bénéfices des médecins de famille n’avaient pas autant progressé : +3,7 % en moyenne pour les 18 247 qui adhèrent à une association de gestion agréée (AGA) de l’UNASA contre à peine 1 % pour les mêmes en 2016.
L’embellie était attendue, la CNAM ayant annoncé en janvier une croissance de 3,6 % des remboursements de médecine générale sur 2017 – soit une progression deux fois supérieure à 2016 et trois fois plus forte qu’en 2015. La performance résulte avant tout du passage de la consultation de 23 à 25 euros (G) pour les généralistes à tarifs opposables et maîtrisés. Intervenue en mai 2017, cette revalorisation obtenue de haute lutte a donc eu un effet sur huit mois complets. On pouvait en escompter 5 000 à 6 000 euros de plus par praticien sur cette période. Pour ceux qui adhèrent à l’UNASA, c’est plutôt 4 500 euros de recettes supplémentaires qui ont été perçus. Il faut ajouter à cet effet « revalos » (incluant aussi la visite et des majorations ciblées) une hausse d'environ 3 % de la rémunération sur objectifs (ROSP) perçue en 2017 (pour 2016), soit quelques centaines d'euros supplémentaires en moyenne par omnipraticien.
Des charges plus raisonnables
Davantage d’émoluments mais aussi un peu moins de charges ! En 2017, les bénéfices des généralistes (+3,7 %) ont en effet progressé plus vite que leurs recettes totales (+ 3 %), ce qui atteste d’un reflux du poids des frais sur leur chiffre d’affaires. De fait, le ratio recettes/bénéfices est à la hausse : en 2017, les omnipraticiens ont converti 57,8 % de leurs honoraires en résultat contre 57,2 % en 2016. Ce léger mieux après cinq ans de glissement incontrôlé sur la pente savonneuse des charges tient sans doute aux augmentations modérées l’an passé des cotisations CARMF. Mais aussi à un classique phénomène de ciseau, qui veut qu’après des années médiocres, les organismes sociaux soient moins gourmands avec les indépendants. La bonne opération des généralistes tient donc à ce double effet : honoraires dopés par l'effet convention et charges plus raisonnables.
Les spés font le grand écart
Pour les autres spécialistes, le bilan se révèle inégal – et souvent moyen (histogramme détaillé ci-dessous). Certes, six disciplines (hors MG et remplaçants) tirent leur épingle du jeu avec une progression de leur BNC supérieure ou égale à 3 %, la palme de l'augmentation revenant aux chirurgiens orthopédistes.
Mais une bonne dizaine de spécialités (cliniques et techniques) voient leurs bénéfices stagner peu ou prou (pédiatres, obstétriciens, anesthésistes, ORL, ophtalmos, etc.) ou même s'éroder pour cinq d'entre elles (stomatologues, radiologues, gastro-entérologues, chirurgiens généraux, rhumatologues).
Pour la plupart des praticiens, on est loin en tout cas des 3,6 % de hausse relevés par la CNAMpour les remboursements du poste spécialiste en 2017. À l’époque, la caisse attribuait ce dynamisme aux revalorisations et aux actes techniques. En réalité, l'effet convention a eu des résultats… hétérogènes. Plusieurs spécialités ont tiré profit des nouvelles consultations coordonnées à 30 euros au 1er juillet ou de majorations ciblées (cardiologues). Mi-juin, l'activité de chirurgie obstétrique a également été revalorisée avec la majoration du modificateur K pour les praticiens de secteur I et à tarifs maîtrisés.
En revanche, la refonte de la tarification des pédiatres (mai) a produit un effet nul sur les revenus. La situation n'est guère meilleure pour les psychiatres et neuropsychiatres, en dépit du coup de pouce sur la CNPSY (passée à 39 euros à mi-année). Quant aux nouvelles consultations complexes et très complexes, elles ne sont entrées en vigueur qu’en novembre 2017 et restent peu utilisées, selon un premier bilan conventionnel. Enfin, le dernier observatoire tarifaire des pratiques faisait état d'un « recul » du taux de dépassements d'honoraires en 2017 (-0,3 point au premier semestre), dans la foulée de la mise en place de la nouvelle option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO).
Qui maintient son pouvoir d'achat ?
Sur quinze ans, le contraste reste saisissant entre « techniciens » et « cliniciens ». À la lumière du bilan de l'UNASA depuis 2003, la plupart des disciplines techniques voient la courbe de leurs résultats évoluer plusieurs points au-dessus de l’inflation – hormis anesthésie-réa et obstétrique. En revanche, la situation est moins enviable pour les pédiatres, rhumatologues, neuropsychiatres ou ORL, et dans une certaine mesure pour les dermatologues et les généralistes. Et c'est sans parler des MEP (acupuncteurs ou homéopathes) qui ne parviennent pas à défendre leur pouvoir d’achat.
* L'Union nationale des associations agréées (UNASA) regroupe 80 AGA sur l’ensemble du territoire
** Statistiques établies sur la base de 529 anesthésistes-réanimateurs, 377 angiologues, 103 biologistes médicaux, 992 cardiologues, 852 chirurgiens généraux, 218 chirurgiens orthopédistes, 756 dermatologues,171 endocrinologues, 416 gastro-entérologues, 404 gynécologues médicaux, 876 gynécologues-obstétriciens, 18 247 médecins généralistes, 166 neurologues, 555 neuropsychiatres, 1 071 ophtalmologistes, 484 ORL, 784 pédiatres, 254 pneumologues, 1 222 psychiatres, 560 radiologues, 475 rhumatologues, 168 stomatologues et 2 048 remplaçants. « Le Quotidien » a écarté les spécialités dont les effectifs affiliés à l'UNASA n'étaient pas assez significatifs.
