L'inégalité d'accès à un médecin, notamment généraliste, s'est accentuée depuis cinq ans, et ce malgré une hausse des aides versées aux professionnels de santé libéraux pour s'installer dans des zones sous-denses. Tel est l'enseignement qui peut être tiré d'un bilan quantitatif et qualitatif présenté dans une commission interne de l'Assurance-maladie et consulté par le « Quotidien ».
Selon les chiffres de la Cnam, il y a 52 291 médecins généralistes (hors MEP) en 2021, soit 3 % de médecins en moins par rapport à 2013. Depuis 2000, la densité des généralistes libéraux (hors MEP) par habitant a ainsi diminué, passant de 91 à 78 médecins pour 100 000 habitants. En parallèle, quatre contrats incitatifs avaient été mis en place au travers de la convention médicale de 2016 « pour encourager une meilleure répartition des médecins partout en France » : le contrat d’aide à l’installation (Caim, en zone sous-dense), le contrat de stabilisation et de coordination (Coscom, pour encourager les soins coordonnés), le contrat de transition (Cotram, pour préparer la cessation d'activité en zones fragiles) et le contrat de solidarité territoriale (CSTM, pour favoriser le temps partiel en zones sous denses).
Mais à la fin 2021, la Cnam comptabilise seulement 4 685 contrats incitatifs actifs depuis leur mise en place, dont 2 396 Coscom et 2 085 Caim – en grande majorité (à 85 %) par des médecins généralistes. Le tout, pour des montants élevés : sur la période 2017-2020, 94 millions d'euros ont été versés en tout dans le cadre de ces contrats. Pour l'année 2020, cela représente 31,6 millions d'euros d'aides conventionnelles, dont 18,7 millions d'euros rien que pour les contrats d'aide à l'installation (Caim).
Bientôt un contrat unique
L'enveloppe moyenne de ces contrats, grâce auxquels les médecins peuvent bénéficier de 50 000 euros d'aides maximum (versés en deux fois), est de 40 000 euros. Les contrats de coordination représentent 11,4 millions d'euros et 10 000 euros d'aide moyenne, tandis que les contrats de transition et de solidarité représentent à eux deux près de 3 millions d'euros. L'aide moyenne est de 25 000 euros pour les Cotram, et de 7 000 euros pour les CSTM.
Un bilan qui pourrait donner des arguments aux partisans de la politique du bâton (régulation, avec une arrivée pour un départ, voire coercition), d'autant que les deux professions à l'installation régulée, les infirmières et les sages-femmes, ont vu leurs disparités d'accès s'améliorer.
L’Assurance-maladie, de son côté, avait déjà noté dans son rapport « charges et produits » publié début juillet, que ses contrats démographiques n'avaient « pas suffi à gommer les déséquilibres de répartition territoriale qui perdurent ». Elle proposait de les « fusionner en un contrat unique » pour simplifier le dispositif.
Le sujet devrait revenir sur la table de la grande conférence sur l'accès aux soins en septembre, mais également dans la feuille de route de la négociation conventionnelle des médecins à l'automne.
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