270 millions d'euros : c'est le montant total de la fraude détectée aux prestations maladie du régime général (CNAM), issu du bilan 2017 de la Délégation nationale de la lutte contre la fraude (DNLF, rattachée à Bercy) publié à la fin décembre.
En 2017, les fraudes aux prestations sociales ont représenté 587 millions d'euros, en hausse de 7,5 % par rapport à 2016. Pour près de la moitié, ces fraudes portent sur des prestations maladie, soit 277 millions d'euros. Et sur ce total, 270 millions concernent exclusivement la CNAM, chiffre en hausse de 10 % sur un an, nouveau pic historique de fraudes détectées et stoppées. « Cette évolution positive illustre la poursuite de l’investissement fort des organismes d’assurance-maladie dans la lutte contre la fraude et les activités fautives », souligne le service du ministère des Finances.
IJ, gestion des droits
Sur ces 270 millions d'euros, 31 millions ont été débusqués sur des prestations « en espèces », dont les fraudes administratives aux indemnités journalières (IJ) pour 13 millions d'euros (environ 3 200 cas) soit presque trois millions de plus que l'année précédente, précise la DNLF. La CNAM a procédé à des retenues financières pour 2,6 millions d'euros afin de récupérer le montant des IJ cumulées avec des activités rémunérées. Le reste des fraudes pour des prestations en espèces concerne des rentes d'accidents du travail et des pensions d'invalidité.
Une partie du préjudice concerne la gestion des droits (attribution et renouvellement CMU-C, AME, etc.), soit 11 millions d'euros en 2017 (contre 9 millions en 2016). Les trois quarts de ces fraudes ont été détectées et stoppées dans le cadre du programme national de contrôle de la CMU-C, notamment en recourant au droit de communication à l’égard des banques. L’aide médicale d’État (AME) représente environ 500 000 euros et les usurpations d'identité et de faux papiers 800 000 euros.
Actes fictifs et fausses factures
Les fraudes sont aussi le fait d'offreurs de soins (professionnels, fournisseurs et transporteurs sanitaires) pour 132,4 millions d'euros en 2017 (+27 % par rapport à 2016), « soit la majeure partie du préjudice détecté et stoppé par l'assurance-maladie en matière de prestations en nature sur l’enveloppe soins de ville ».
A eux seuls, les professionnels de santé ont ainsi fraudé pour 101,4 millions d'euros (+23 %), essentiellement sur l'application des nomenclatures (44 %) et la facturation d’actes fictifs (17 %). « Ces résultats s’expliquent par les programmes nationaux de contrôle suivants : chirurgie plastique, laboratoires de biologie médicale, dispositifs médicaux, médicaments », précise la DNLF.
Les transporteurs sanitaires, eux, sont responsables de 19,5 millions d'euros de fraude (absence d'agrément, facturation de transports fictifs, fausses facturations...) et les fournisseurs de produits de santé de 11,5 millions d'euros (facturation non conforme).
Selon ce bilan de Bercy, les assurés, quant à eux, ont occasionné seulement 3,9 millions d'euros de préjudice en 2017, généralement sur les « méga consommations » et les médicaments (falsifications, contrefaçons, reproduction d’ordonnances ou de feuilles de soins).
Côté établissements, les contrôles sur la tarification à l'activité (T2A) ont permis de révéler 58,2 millions d'euros de fraude (+13 %) auprès de 160 établissements MCO et 13 établissement d'hospitalisation à domicile contrôlés. Les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont aussi été contrôlés, notamment sur les doubles facturations de séjours et les médicaments pour ceux disposant d’une pharmacie interne. Des anomalies de facturation ont été trouvées dans près de 3 600 établissements pour un préjudice de 8,1 millions d'euros.
Plus de 4 600 pénalités financières
Pour sanctionner ces activités frauduleuses, l’Assurance-maladie « a continué à développer le prononcé de pénalités financières », indique la synthèse de la DNLF. Le recours à des pénalités a ainsi bondi de 32 % entre 2016 et 2017. Une forte progression est constatée sur les pénalités relatives aux assurés CMU-C (de 1 273 demandes en 2016 à 2 430 en 2017, pour un montant total de 8,7 millions d'euros). En tout, 4 652 pénalités financières ont été prononcées.
Les plaintes au pénal ne sont pas exceptionnelles : 664 plaintes pénales ont été déposées en 2017 par des caisses locales (pour un montant de 43,8 millions d'euros réclamé). Les instances pénales ont prononcé 242 condamnations, dont 193 avec une peine de prison.
Pour les professionnels enfin, la CNAM peut déposer des plaintes ordinales – près de 200 en 2017. La quasi-totalité (93 %) des décisions prononcées par les Ordres sont des interdictions de donner des soins aux assurés sociaux, le plus souvent comprises entre un et six mois, généralement accompagnées d’un sursis partiel.
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