Frédéric Valletoux : « La régulation de l'Ondam confine à l'absurde »

Les propositions de réforme du financement présentées par Jean-Marc Aubert ont soulevé un vif intérêt. Pourquoi constituent-elles selon vous une modification à la marge ?

Les pistes proposées par le rapport de la task force sont intéressantes et vont dans le bon sens, même si elles assez limitées voire timides sur le volet de la régulation de l’Ondam, qui devrait être plus équitablement partagée entre tous les acteurs et ne pas peser sur les seuls établissements sanitaires et médico-sociaux. La réforme du financement du système de santé ne peut se limiter au seul volet de la tarification mais doit également concerner la régulation de l’Ondam, qui aujourd’hui confine à l’absurde.

Faudrait-il supprimer l’Ondam ?

Les ressources publiques étant contraintes, il est nécessaire de se fixer des enveloppes, par définition limitées. L’enjeu n’est pas de dépenser plus, mais de dépenser mieux. Le chantier de la pertinence des soins et des actes reste à lancer. Les forfaits aux parcours doivent intégrer les mesures de prévention auprès des populations présentant des facteurs de risques (mais non encore malades). La FHF est précurseur en la matière avec la responsabilité populationnelle.

Dans ce cas, le maintien d’un Ondam de ville et d’un Ondam hospitalier a-t-il un sens alors que la notion de parcours de soins s’impose ?

La FHF n’est pas favorable à ce stade à un Ondam commun dans un contexte de transfert, depuis plusieurs années, de crédits de l’Ondam de ville vers l’Ondam hospitalier. Une fongibilité ciblée sur des financements forfaitaires au parcours (qui ne peuvent s’appliquer qu’à certaines pathologies, notamment chroniques) est par contre tout à fait souhaitable.

De même, la fixation des tarifs, de façon totalement étanche et cloisonnée selon les secteurs, n’est plus envisageable et totalement déconnecté de la réalité du fonctionnement des acteurs en réseau. Les représentants des établissements de santé doivent ainsi être associés à la fixation des tarifs qui s’appliquent à eux, et notamment aux négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et la médecine de ville. De même, ils doivent être associés à la fixation des objectifs prix/volume (annoncés en imagerie pour 2019). Des acteurs ne peuvent se voir sanctionnés (par des baisses tarifaires par exemple) alors qu’ils n’ont pas été associés à la fixation des objectifs cibles et qu’ils ont été vertueux en respectant leur enveloppe.

Faudrait-il envisager un Ondam régional ?

La FHF y est favorable, à travers des Ordam (objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie), qu’elle appelle de ses vœux. De plus, aujourd’hui, les tarifs sont calculés sur la base d’une moyenne nationale de recours aux soins et d’évolution de cette demande. Or, les situations des territoires – et ce à un niveau infra-régional - en matière d’accès aux soins, de recours aux actes, d’évolution démographique et d’évolution du besoin de soins sont extrêmement diverses. Cela rejoint le chantier de la pertinence des soins et des actes. Identifier et expliquer les différences de recours aux soins permet ensuite de proposer des évolutions différentes en cas de « sur »- ou de « sous »-consommation.

Le climat social à l’hôpital peut-il s’embraser ?

La situation est tendue, on l’a vu, notamment, dans certains hôpitaux psychiatriques. Comme je le dis souvent, Ma Santé 2022 ne se fera pas sans Ma Santé 2019. Or les plans d’économie continuent : 663 millions en 2019 après 960 millions en 2018. Alors oui nous avons eu un début d’écoute, avec le dégel intégral des crédits sanitaires, avec la hausse des tarifs, avec la restitution de la sous-exécution sanitaire d’une part, médico-social d’autre part. Mais nous attendons que le ministère aille plus loin, notamment grâce à un système de régulation plus intelligent [L’Ondam tel que bâti actuellement confine à l’absurde] avance plus vite sur la pertinence et agisse de manière volontariste pour la psychiatrie publique, les soins de suite et de réadaptation, et bien sûr pour la recherche et l’innovation.

Parmi les expérimentations en cours, l’approche populationnelle défendue par la FHF est-elle aujourd’hui réaliste alors que la collaboration ville-hôpital se révèle si difficile en pratique ?

La clé principale de réussite est certainement de partir des motivations des professionnels de santé, et donc d’adopter une approche d’excellence clinique. Fondamentalement, ce type de projet leur permet de mieux travailler et de donner la pleine mesure de leur engagement. Cela peut paraître simpliste, mais pour intéresser les gens, il faut leur parler de ce qui les intéresse. Dans ce cas, nous parlons de l’amélioration des pratiques cliniques, ce qui est le cœur de métier de nos professionnels. En termes pratiques, nous avons été capable de réunir très rapidement un véritable écosystème d’acteurs de santé, qu’ils soient spécialistes hospitaliers, médecins de ville, infirmiers libéraux, bref, l’ensemble des professionnels de ville, des associations, des élus, etc.

Tous ont accepté de travailler avec les mêmes méthodes et les mêmes outils. C’est certainement une première en France.

À partir de fin avril se mettent en place, dans les cinq territoires, les réunions rassemblant tous ces acteurs pour élaborer ensemble des programmes cliniques. Ce sont alors plusieurs centaines d’acteurs de santé qui travaillent ensemble dans un objectif d’excellence clinique.

Les cadres de concertations sont à l’initiative des acteurs, fonction du degré de maturité des coopérations, des relations et du niveau de confiance. Certains ont fait le choix d’une association d’autres s’orientent vers un GCS. Ce qui est important ce n’est pas tant le contenant, c’est se connaître, apprendre à travailler ensemble, partager l’essentiel : l’état de santé des individus et avoir des interlocuteurs et référents.

Il s’agit d’un bouleversement tout d’abord pour les décideurs publics nationaux et régionaux qui doivent changer de paradigme. Je l’évoquais dans les réponses précédentes : pourquoi une sous-consommation de soins sur cette partie de territoire ? Il faut arrêter de se satisfaire d’économies de consommations de soins et passer à une analyse qualitative, et plus territorialisée.

Nous avons déjà eu deux marques importantes de reconnaissance :

- Nous avons été retenus dans le cadre de l’appel à manifestation d’intérêt IPEP (incitation à une prise en charge partagée) issu de l’article 51 ;

- La définition de la responsabilité populationnelle vient d’être inscrite, suite à la première lecture à l’Assemblée nationale, dans le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Aujourd’hui quel modèle étranger devrait inspirer une politique française du financement de la santé ?

Les systèmes de santé sont désormais trop complexes pour faire l’objet de simples « copier/coller ». Et, bien sûr, la taille et la population des pays diffèrent parfois trop pour envisager des transpositions d’un pays à l’autre. Les grands schémas de financement classiques Bismarck vs Beveridge (assurance sociale contre financement du budget de l’État) ont vécu ; ils sont aujourd’hui éclatés en multiples composantes.

Ce qui n’empêche pas, bien sûr, de confronter notre système à ceux de nos voisins européens.

Le Salon international de l’innovation en santé en est l’exemple : nous y accueillons des représentants de systèmes aussi opposés en termes d’allocation des ressources que ceux des Pays-Bas, représentés par leur ministre de la Santé, et du Danemark. Ils sont tous deux confrontés à des enjeux propres à l’histoire de leur protection sociale, de leur structure politico-administrative et des choix opérés ces dernières années, mais c’est justement une excellente matière à réflexion…

Faut-il enfin en matière de financement privilégier un changement à petits pas ou plutôt un big bang ?

En matière d’évolution du financement, le volet tarification ne doit pas forcément faire l’objet d’une révolution totale. On a beaucoup critiqué la T2A comme étant soi-disant à l’origine de tous les mots des établissements publics de santé. Mais la T2A n’est qu’un outil de ventilation de l’enveloppe fermée que la nation décide de consacrer à la santé. Elle présente beaucoup d’avantages et quelques inconvénients qu’il convient de corriger (incitation à la pertinence, à la coopération).

Ce sont les modalités actuelles de régulation de l’Ondam qui sont aujourd’hui à l’origine de la situation financière très tendue des établissements publics de santé. La FHF appelle à un véritable changement de paradigme en la matière afin de responsabiliser l’ensemble des acteurs au prorata de son poids économique et de tenir compte des spécificités territoriales.