PDSA, SAS ou visites… pour sauver l’hôpital les sénateurs veulent revaloriser la médecine de ville

Après quatre mois d’auditions, la commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’hôpital a remis jeudi 31 mars son rapport et ses recommandations. Même si l’essentiel de ses travaux porte sur la crise de l’hôpital, cette dernière ne peut être comprise sans prendre en compte l’état du système de santé en général et l’articulation avec la médecine de ville. C’est pourquoi, une partie des préconisations concernent également cette dernière, dans le but notamment de désengorger les urgences.

« Il est nécessaire de renforcer les soins primaires en dégageant du temps médical », explique Catherine Deroche, rapporteure de la commission d’enquête.

Pour cela, les sénateurs proposent notamment de s’appuyer sur le dispositif des assistants médicaux et celui des infirmiers de pratique avancée. Mais la commission d’enquête constate que des freins empêchent un développement plus massif.

Des formations moins lourdes pour les assistants, une meilleure rémunération des IPA

Pour les assistants, le rapport indique que « les conditions exigées pour accéder aux fonctions d’assistant médical paraissent excessivement lourdes et peuvent freiner le recrutement ». Il recommande donc d’alléger le contenu de la formation et les conditions pour y accéder.

Pour les IPA, le nombre en libéral reste extrêmement limité, 140 selon une estimation récente de l’Igas. Des faiblesses liées à une frilosité du corps médical, mais aussi à un modèle économique peu adapté à l’exercice libéral. Comme l’avait fait l’Igas, la commission d’enquête propose donc de repenser les modalités d’exercice des IPA en soins de ville, en réévaluant le mode de rémunération et les conditions de coordination avec le médecin, d’accès et de prescription. 

Pas d'obligation de PDSA mais des revalos

Désengorger les urgences hospitalières, c’est aussi revoir la permanence des soins ambulatoire et la prise en charge des soins non programmés en ville.

Pour la PDSA, la commission d’enquête considère que le rétablissement de l’obligation « n’est ni possible ni souhaitable », compte tenu du contexte démographique actuel.

« Une telle mesure aggraverait la baisse du nombre de médecins généralistes, et par extension, l’offre de soins non programmés », souligne le rapport. « Il ne semblait pas forcément utile de la supprimer à l’époque, mais aujourd’hui il serait difficile de la rétablir », ajoute Catherine Deroche.

La commission d’enquête appelle donc à privilégier l’incitation en évaluant l’impact des revalorisations mises en place en janvier 2020 et en les poursuivant si elles n’étaient pas suffisantes. Elle suggère aussi d’expérimenter l’inclusion des infirmiers dans la PDSA et d’intégrer le samedi matin dans ses horaires.

Un SAS réellement incitatif 

Côté soins non programmés, les sénateurs estiment qu’avant toute généralisation du service d’accès aux soins (SAS), il faut évaluer les effets des expérimentations actuelles. Ils considèrent également qu’il ne faut pas que le SAS se substitue aux initiatives locales qui fonctionnent, « mais en revanche permettre que celles-ci puissent bénéficier des apports et des outils du SAS ».

Par ailleurs, les diverses auditions ont permis de constater que le dispositif n’apparaît pas en l’état actuel assez incitatif pour la médecine de ville.

« La participation à la régulation, à environ 90 euros de l’heure à partir d’avril 2022, peut paraître insuffisamment rémunérée pour renoncer à l’exercice en cabinet. En outre, les modalités de rémunération des médecins qui y participent sont complexes », détaille le rapport. Il recommande donc des modalités attractives.

Il appelle également à une revalorisation du tarif de la visite et à développer les maisons médicales de garde à proximité des services d’urgence, ainsi qu’à expérimenter les consultations par un cabinet médical au sein même de ces services.

Mailler le territoire en hôpitaux locaux

Afin de rééquilibrer l’offre de soins sur le territoire, la commission d’enquête, à son tour, plaide pour l’ajout d’une quatrième année à l’internat de médecine générale.

Elle considère que celle-ci doit être, « exercée en activité ambulatoire et en autonomie supervisée sous le statut de « docteur junior », en priorité en zone sous-dotée avec des modalités d’encadrement et d’accompagnement adaptées ».

Pour améliorer la structuration de l’offre de proximité, les sénateurs misent également sur les hôpitaux locaux. Selon eux, il faut accélérer la labellisation des hôpitaux de proximité pour avoir un maillage territorial par ces structures. Il convient aussi de renforcer leurs plateaux techniques et leurs lits de médecine.

Pour la coordination des professionnels et des établissements de santé sur les territoires, le rapport préconise de laisser la place aux initiatives et logiques de terrain en «  laissant aux acteurs une grande latitude d’organisation en proscrivant les cahiers des charges trop rigides ».

Une filière d'admission pour les patients des médecins de ville

Enfin pour une meilleure coordination ville-hôpital, la commission d’enquête recommande la mise en place systématique dans les établissements d’une cellule de coordination ville-hôpital, « constituant un premier point de contact pour les médecins de ville ».

Cette mesure devra s’accompagner d’une généralisation de l’usage de messageries sécurisées par les praticiens hospitaliers. Et pour l’adressage des patients par les médecins de ville, en vue d’une hospitalisation, le rapport préconise l’installation d’une filière d’admission autre que les services des urgences.