Quelle place pour l'immunothérapie dans les cancers urothéliaux ?

« Le cancer des voies urinaires métastatiques est redoutable : la médiane de survie à partir de l'apparition des métastases, est de 13-14 mois. Recourir à l'immunothérapie d'entretien par l'avélumab permet de faire passer cette médiane à 22 mois, sous réserve de sélectionner les patients qui répondent bien à la chimiothérapie », explique le Dr Yohann Loriot, oncologue à l'Institut Gustave Roussy (1).

Changement de pratique

Chez les patients métastatiques, le standard reposait jusqu'ici sur une chimiothérapie seule à base de quatre à six cycles de sels de platine à l'issue desquels les patients étaient surveillés en attendant la réapparition de la maladie, quasiment inéluctable. Or, 30 à 40 % de ces patients en rechute ne pouvaient pas être traités par immunothérapie de rattrapage, la maladie ayant progressé trop vite et leur état général s'étant trop dégradé.

Pour tenter de conserver le bénéfice obtenu à l'issue de la chimiothérapie (chez plus de la moitié des patients), l'étude JAVELIN de phase 3, s'est intéressée à l'administration d'une immunothérapie en entretien (avélumab) dès la fin de la chimiothérapie. « Dans cette étude qui a inclus 700 patients stables à l'issue de la chimiothérapie, deux groupes ont été constitués : un groupe traité avec l'immunothérapie d'entretien (avélumab tous les 15 jours) et un groupe de patients surveillés, développe l'oncologue. Une diminution du risque de décès de 31 % est rapportée dans le groupe traité et même de 44 % chez les patients dont la tumeur exprime PD-L1. Les autres critères secondaires d'évaluation comme la survie sans progression et le taux de progression, ont aussi été en faveur de l'avélumab ».

Résultats plus décevants pour l'immunothérapie adjuvante

Alors que l'immunothérapie adjuvante diminue le risque de rechute et améliore la survie dans le modèle du mélanome, cela n'a pu être démontré dans les cancers urothéliaux avec l'étude IMvigor 010 qui évaluait l'atézolizumab (anti-PD-L1) en adjuvant. « Il faut peut-être un résidu de cellules tumorales pour stimuler le système immunitaire et peut-être que l'administration néo-adjuvante serait plus appropriée, note le spécialiste. Il se peut également que les patients qui répondent bien à la chimiothérapie soient aussi ceux qui répondent bien à l'immunothérapie et comme les critères d'inclusion prévoyaient également l'inclusion de patients dont la tumeur avait mal répondu à une chimiothérapie néoadjuvante (soit, 50 % des patients), voilà qui expliquerait pourquoi l'immunothérapie adjuvante n'a pas fait mieux ». Deux essais restent en cours « et il faut attendre leurs résultats, ajoute-t-il. Cela ne remet pas non plus en cause l'utilisation de l'immunothérapie en peri-opératoire et en néo-adjuvant pour lesquels des études de phase 3 ont débuté ».

(1) Department of Cancer Medicine & INSERM U981