Arythmie et mort subite : le défibrillateur gagne du terrain

Dans les pays occidentaux, 75 % à 80 % des MS cardiaques ont pour origine une pathologie coronarienne, qui reste aussi la principale cause de MS chez les sportifs de plus de 40 ans. Si après un syndrome coronarien aigu, la revascularisation réduit le risque d’arythmies ventriculaires et de MS, celui-ci persiste néanmoins et dépend essentiellement de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).

Dans cette version 2022 des recommandations, les technologies comme le défibrillateur automatique implantable (DAI), ou l’ablation par cathéter, prennent une place de plus en plus en grande.

De multiples indications 

En prévention primaire, le DAI doit être envisagé chez tous les coronariens chroniques en classe I de la NYHA (et non plus classe II comme précédemment), si leur FEVG reste inférieure à 30 % malgré trois mois de traitement optimal. « Maintenant que nous disposons de traitements efficaces pour améliorer la FEVG, les experts insistent sur la nécessité de laisser au traitement pharmacologique le temps de faire ses preuves avant d’envisager un DAI », rappelle le Dr Nikolaos Dagres (Allemagne).

En présence de tachycardie ventriculaire (TV) non soutenue et d’une FEVG inférieure à 40 % malgré un traitement adapté de plus de trois mois, l’implantation d’un DAI doit être proposée en cas d’éligibilité à une stimulation ventriculaire programmée. Chez les personnes ayant des antécédents d’infarctus du myocarde (avec élévation du segment ST) et de syncope, la stimulation ventriculaire programmée est indiquée si la syncope reste inexpliquée après une évaluation non invasive. Cette recommandation est passée de la classe IIa en 2015 à la classe I.

De plus, le DAI est maintenant indiqué après un arrêt cardiaque lié à un spasme coronaire, étiologie ayant un taux de récidive important. D’ailleurs, un spasme coronaire doit être recherché au cours d’un bilan pour arrêt cardiaque inexpliqué.

Quand recourir à l’ablation ?

« En cas de tachycardie ventriculaire récurrente symptomatique ou provoquant des chocs répétés avec le DAI malgré un traitement par amiodarone, l’ablation par cathéter est recommandée préférentiellement à une escalade thérapeutique médicale », remarque la Pr Katja Zeppenfeld (Pays-Bas) parmi les nouveautés 2022. Pour les TV soutenues monomorphes bien tolérées (avec FEVG supérieure à 40 %), il est licite d’envisager l’ablation en première intention comme alternative au DAI, si les critères sont favorables. Globalement, le DAI garde une place dans les TV soutenues monomorphes bien tolérées, avec FEVG au-delà de 40 %, ou en cas d’ablation impossible à réaliser ou d’échec. Par contre, l’indication d’une ablation avant ou après l’implantation d’un DAI, pour un premier épisode de TV soutenue dans l’objectif de réduire les chocs, a été rétrogradée et ne doit plus être proposée.

Zeppenfeld K et al. Eur Heart J 2022 Aug 26;ehac262