Comment revasculariser ?

L’essai REVIVED-BCIS2 (1,2) a évalué chez 700 patients l’effet pronostique de la revascularisation par rapport au traitement seul, dans l’insuffisance cardiaque (IC) avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ne dépassant pas 35 % et d’origine ischémique (au moins quatre segments myocardiques dysfonctionnels). Avec un suivi moyen de 3,4 ans, l’intervention coronarienne percutanée (ICP) ne fait pas mieux sur le critère principal, mortalité de toutes causes ou hospitalisation pour IC (37,2 % versus 38 %). Aucune différence n’était constatée sur la mortalité globale, les infarctus du myocarde (IDM) et la FEVG. Le seul élément prédictif de la probabilité de récupération du ventricule gauche était le volume du myocarde cicatriciel. Ces résultats contrastent avec l'essai STICH, qui montrait une amélioration de la survie après pontage aortocoronarien chez le même type de patients. L’absence de bénéfice de l’ICP pourrait être liée à une coronaropathie moins étendue, un suivi plus court et un plus petit nombre de patients dans REVIVED-BCIS2.

En un temps ou par étapes ?

Devant un syndrome coronarien aigu (SCA) avec atteinte pluritronculaire, une revascularisation complète est recommandée. Mais jusqu’ici aucune étude n’a permis de comparer l’efficacité et la sécurité entre une revascularisation complète immédiate ou par étapes (initialement sur la coronaire responsable du SCA et dans un second temps sur les autres vaisseaux). Ainsi, l'essai BIOVASC (3) a randomisé des patients, faisant un SCA avec lésions pluritronculaires, entre une revascularisation complète immédiate (n = 764) ou en deux étapes (N = 761). À un an, la procédure immédiate en un temps n’était pas inférieure sur le critère primaire (mortalité de toutes causes, IDM, AVC et revascularisations non planifiées) : 7,6 % d’évènements versus 9,4 % (p = 0,0011 pour la non-infériorité, p = 0,17 pour la supériorité). Elle était associée à moins d’IDM (1,9 % versus 4,5 %, p = 0,0045), de revascularisations non planifiées (4,2 % versus 6,7 %, p = 0,03), et une diminution de la durée d’hospitalisation. « Il semble qu'une revascularisation complète initiale soit à privilégier dans le SCA avec lésions multivasculaires, une attitude à nuancer en fonction du statut clinique du patient et des caractéristiques des lésions », remarque le Dr Roberto Diletti (Rotterdam).

Bénéfice du ténéctéplase en demi-dose

Chez des sujets âgés (71 ans en moyenne) présentant un IDM avec élévation du segment ST (STEMI), l'essai STREAM-2 (4) a comparé l’innocuité et l'efficacité d'une demi-dose de ténectéplase (TNK) par rapport à une ICP, lorsque celle-ci ne pouvait être réalisée dans l’heure. Dans le bras TNK, les 401 patients recevaient aspirine, clopidogrel et énoxaparine en plus du fibrinolytique. Les 203 autres patients étaient mis sous aspirine, antagoniste P2Y12 et antithrombine, en fonction des pratiques locales. À un mois, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur le critère primaire (décès, IC, IDM, choc), avec pour le traitement pharmaco-invasif 12,8 % évènements versus 13,3 %. Six patients ont fait une hémorragie intracérébrale, mais liée à une erreur de protocole dans trois cas. Un nombre plus élevé, mais faible, d’hémorragies majeures non intracrâniennes (1,3 % versus 1 %) a aussi été observé. Ainsi, une demi-dose de TCK semble sûre et efficace par rapport à l’ICP primaire après un STEMI chez les patients âgés ne pouvant pas bénéficier de l’ICP dans le délai optimal.

(1) Perera D. ACC 2023, présentation orale
(2) Vergallo R et al. Eur Heart J 2022;43:4775-6
(3) Diletti R et al. Lancet 2023;401:1172-82
(4) Van de Werf FJJ. ACC 2023, présentation orale