Des recommandations spécifiques au diabète

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge cardiovasculaire des patients diabétiques de type 2 (DT2) rappellent en premier lieu l’importance du dépistage systématique du DT2 chez les patients suivis pour une maladie cardiovasculaire (MCV), par la mesure de la glycémie à jeun ou de l’HbA1c. Il reste en effet encore aujourd’hui méconnu chez 25 à 40 % de ces sujets.

Inversement, les signes évocateurs d’une atteinte cardiovasculaire athérosclérotique et/ou d’une insuffisance cardiaque doivent être recherchés systématiquement lors de toute consultation d’un patient avec un DT2, sans oublier le dépistage systématique d’une maladie rénale chronique (MRC), qui favorise la survenue de MCV au-delà de son effet péjoratif sur le pronostic.

Nouvelles approches thérapeutiques

Pour la prise en charge des patients ayant une MCV athérosclérotique, ces recommandations donnent la priorité aux traitements hypoglycémiants ayant fait la preuve de leurs bénéfices cardiovasculaires, suivis de ceux ayant démontré leur sécurité d’emploi.

Les experts préconisent, de ce fait, de changer le traitement des personnes recevant une classe d’antidiabétiques n’ayant pas fait la preuve de leurs bénéfices cardiovasculaires et de leur sécurité d’emploi. En pratique, ces patients doivent donc être traités par un analogue du récepteur au GLP1 (arGLP1) ou un inhibiteur de SGLT2 (iSGLT2) ayant fait la preuve de son efficacité pour réduire le risque cardiovasculaire, indépendamment du contrôle de la glycémie. Si ce dernier est insuffisant, il est conseillé d’ajouter un hypoglycémiant ayant de possibles effets cardiovasculaires bénéfiques, tels que la metformine, suivie d’un hypoglycémiant ayant fait la preuve de sa sécurité cardiovasculaire (inhibiteurs de DPP4, sulfonylurées, insuline glargine ou dégludec, autres analogues du GLP1).

En cas d’insuffisance cardiaque, priorité doit être donnée à un iSGLT2 indépendamment du contrôle de la glycémie ; on ajoutera si besoin un autre hypoglycémiant ayant démontré sa neutralité cardiovasculaire dans les grands essais de prévention cardiovasculaire. Les molécules associées à un risque accru d’hospitalisation, telles que la saxagliptine, ne sont pas recommandées.

En cas de maladie rénale

Chez les patients ayant un DT2 et une MRC, les experts européens conseillent un traitement par statines pour réduire le RCV, un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) pour réduire le risque rénal, et un traitement par iSGLT2, finérénone ainsi que le contrôle de la pression artérielle pour réduire le risque cardiovasculaire et rénal. En cas de contrôle insuffisant de la glycémie, il est fait appel à un arGLP1.

Nouveau score de risque

Autre nouveauté, chez les patients ayant un DT2 sans MCV athérosclérotique ni atteinte des organes cibles, un nouveau score de calcul de risque a été développé et validé sur près de 220 000 patients en Europe : Score2-diabète. Outre les paramètres du score classique, cette échelle d’évaluation du risque cardiovasculaire à dix ans prend en compte l’âge au diagnostic du diabète, l’HbA1c et le débit de filtration glomérulaire. Le choix du traitement dépend alors du résultat de ce score.

Communication du Pr Nikolaus Marx (Allemagne)