Pour une prise en charge plus active de l'insuffisance cardiaque

Dans le mois suivant une hospitalisation pour IC aiguë, le risque de réadmission est de 20 % et celui de décès de 5 %. Dans l’année qui suit, ils atteignent respectivement 60 % et 25 %. Comme la version européenne de 2021, les recommandations américaines de 2022 (publiées lors du derniers congrès de l'ACC et présentées de nouveau à l'AHA) préconisent la prescription d’emblée des trois classes thérapeutiques reconnues dans l’IC : bêtabloquants, inhibiteurs du système rénine-angiotensine (associés ou non au sacubitril), inhibiteurs de l’aldostérone. Un suivi régulier et une optimisation des doses sont préconisés entre la première et quatrième semaines. Mais en pratique, une infime portion des patients bénéficie de cette trithérapie à dose optimale. 

Une triple thérapie très précoce

Mené chez les patients atteints d’IC à leur sortie de l'hôpital, l'essai STRONG-HF est la première étude internationale évaluant l’efficacité et la sécurité d’une titration rapide de la triple thérapie, sous couvert d’une surveillance clinique et biologique plus fréquente (1,2). Réalisée entre 2018 et 2022, elle a recruté plus de 1 000 personnes hospitalisées pour IC aiguë. De 63 ans d’âge médian, les participants étaient pour 61 % des hommes, près de 30 % étaient diabétiques et plus de 40 % atteints de fibrillation atriale. Dans le groupe traitement intensif, ils recevaient la triple thérapie à moitié de doses avant leur sortie, puis aux posologies recommandées en 15 jours. Ils ont bénéficié d’un suivi clinique et biologique (ionogramme, glycémie, fonction rénale, NT-proBNP) à une, deux, trois et six semaines. Le groupe témoin a été traité et suivi par le médecin habituel, généraliste et/ou cardiologue, conformément aux normes médicales locales.

L’étude devait durer 180 jours après la sortie de l'hôpital, mais elle a été arrêtée prématurément en raison des résultats positifs très significatifs observés à 90 jours. En effet, il a été constaté dans le groupe intensif une amélioration de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la classification de l’IC selon la NYHA, du NT-proBNP, ainsi que de la qualité de vie. À six mois, le taux d'événements du critère principal (réhospitalisations pour IC ou décès de toutes causes) était de 15 % avec la thérapie intensive versus 23 % sous traitement standard (-34 %, p = 0,0021). Ce bénéfice s’observait quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), même si à l’inclusion il s’agissait essentiellement d’IC à FEVG altérée (≤ 40 % dans 68 % des cas). Les effets indésirables (EI) liés au traitement ont été plus fréquents dans le groupe intensif (41 % versus 29 %), mais avec un nombre identique d’EI graves (16 % versus 17 %) et mortels (4 % versus 6 %).

Cette étude comprenait certaines limites : elle n’a pas été réalisée en aveugle et les inhibiteurs de SGLT-2 n’étaient pas disponibles lors de sa conception. « Le manque de respect des recommandations constitue un problème majeur depuis des décennies, regrette le Pr Alexandre Mebazaa (hôpital Lariboisière, Paris). STRONG-HF apporte la preuve qu’une surveillance stricte et la titration rapide, jusqu’aux doses optimales des thérapeutiques de l’IC, réduisent significativement les réhospitalisations et les décès, avec une amélioration de la qualité de vie. Le prochain défi sera d’appliquer les leçons de STRONG-HF dans la pratique quotidienne ! »

La supplémentation en fer bénéfique

La carence en fer est fréquemment associée à l’IC. Elle majore le risque d'hospitalisations ou de décès, réduit la qualité de vie et les capacités à l’effort. Mais sa correction ne figure pas dans les recommandations. L’objectif de l’étude IRONMAN était de vérifier si l’administration au long cours de fer, par voie intraveineuse (IV), apportait un bénéfice chez les patients souffrant d’IC et de carence en fer (3). Cet essai multicentrique britannique a inclus 1 137 sujets avec IC, ayant une carence en fer. Ils étaient randomisés pour recevoir ou non du fer IV, avec une adaptation des doses si la carence persistait.

Après un suivi moyen d’environ 2,5 ans, l’administration répétée de fer IV au long cours réduit le risque d'hospitalisations pour IC ou de décès cardiovasculaires d'environ 20 %, et améliore la qualité de vie. « Les insuffisants cardiaques sont exposés aux carences en fer. La supplémentation IV au long cours constitue une option thérapeutique bénéfique, sûre, bien tolérée et peu coûteuse, susceptible d’améliorer la morbimortalité en quelques mois », insiste le Pr Paul Kalra (Royaume-Uni).

(1) Mebazaa A. et al. STRONG-HF: Successful post-discharge management of heart failure. AHA 2022, abstract 20296
(2) Mebazza A. et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF) : à multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022 Nov 4;S0140-6736(22)02076-1
(3) Kalra P. et al. IRONMAN, Randomized trial of intravenous ferric derisomaltose in heart failure. AHA 2022, abstract 19611