L’Académie et les sociétés savantes défendent le contrôle glycémique optimisé

L’Académie nationale de médecine a rappelé, dans un communiqué, l’importance de fixer une cible d’HbA1c (moins de 7 % pour la plupart des patients) pour assurer l’efficacité d’un traitement hypoglycémiant. L’avis est co-signé par la Société francophone du diabète, le Conseil national professionnel d’endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques et l’association française des diabétiques.

Cette prise de position fait suite à plusieurs publications, et notamment à un article paru dans le « BMJ » en 2011. Le Dr Rémy Boussageon du département de médecine générale de l’Université Claude-Bernard Lyon 1, et ses collègues y détaillaient les résultats d’une méta analyse comprenant 13 études randomisées (notamment les grosses études ACCORD et ADVANCE) totalisant 34 533 patients. La mortalité toutes causes n’était pas significativement diminuée chez les patients bénéficiant d’un contrôle optimisé de l’équilibre glycémique. Il y avait toutefois une diminution significative de 15 % du risque d’infarctus du myocarde non fatal. Le risque de microalbuminérie était réduit de 10 %. Les auteurs avaient également noté un doublement du risque d’hypoglycémie. « Les dommages causés par l’hypoglycémie sévère pourraient contrebalancer le bénéfice tiré des traitements hypoglycémiants », jugent les auteurs qui appellent de leurs vœux d’avantage d’études randomisées de leurs vœux.

Dans un numéro de la revue « Exercer » paru en 2014, les mêmes auteurs enfoncent le clou : « les essais ayant testé l’intensification pharmacologique du contrôle glycémique ont montré que ces stratégies avaient un rapport bénéfice/risque clinique contestable, voire défavorable. Par ailleurs, aucun médicament hypoglycémiant pris isolément n’a démontré son efficacité en termes de réduction des complications micro- et macrovasculaires cliniques », affirment-ils.

Un discours ambigu

« L’ambiguïté de ce discours, c’est qu’il contient des choses vraies, concède le Pr Claude Jaffiol de l’Académie nationale de médecine, on ne peut pas espérer grand-chose, d’un point de vue cardiovasculaire, du contrôle glycémique chez les patients âgés qui, de plus, ont 10 ans de diabètes derrière eux avec des artérites déjà bien installées. Le problème est de généraliser, en affirmant que les traitements hypoglycémiants font plus de mal que de bien. C’est un très mauvais message adressé aux patients plus jeunes, pas toujours très observant, qui bénéficient le plus de la prévention par le contrôle de la glycémie. »

Le Pr Jaffiol rappelle que des études comme ACCORD ou VADT (Veterans Administration Diabetes Trial) ont été conduites sur des durées courtes, de 3 à 5 ans, et sur des populations hétérogènes présentant déjà des complications vasculaires. « L’étude UKPDS est un contre-exemple, explique-t-il, avec son suivi de 20 ans, elle montre qu’une amélioration cardiovasculaire après plus de dix ans de traitement. »

La prise en charge des facteurs de risque est indispensable « mais elle ne doit pas occulter l’importance de traiter parallèlement l’hyperglycémie » conclut enfin le Pr Jaffiol.

L’Académie estime que la variété de médicaments hypoglycémiants permet de personnaliser la conduite thérapeutique en optimisant le bénéfice risque. Elle rappelle aussi que si les anciens traitements, comme les sulfamides, occasionnent des hypo glycémies et des prises de poids, c’est beaucoup moins le cas des inhibiteurs des DPP4 et les analogues du GPL1.