Ostéoporose, les recommandations évoluent

« Certaines fractures sévères nécessitent un traitement médicamenteux, car elles sont à l’origine d’une surmortalité », explique le Pr Bernard Cortet, président du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO), au CHR de Lille. Comme le précisent les recommandations actualisées en 2018 (1), il s’agit notamment des fractures de la hanche, de l’extrémité supérieure de l’humérus, des vertèbres et du bassin.

Cette sévérité est plus marquée chez les hommes, qui certes sont moins souvent atteints d’ostéoporose que les femmes (15 à 20 % vs 40 % environ), mais chez lesquels la mortalité à un an est plus élevée (30 % vs 20 % pour la fracture de hanche). S’il s’agit le plus souvent d’une ostéoporose secondaire chez les hommes jeunes, pour lesquels un bilan étiologique doit donc être systématique, il n’y a en revanche pas beaucoup de différence entre hommes et femmes âgés.

La décision thérapeutique est guidée par les résultats de l’ostéodensitométrie osseuse, recommandée chez les hommes comme chez les femmes en cas d’antécédent de fracture, quel qu’en soit le type. Un traitement médicamenteux est indiqué en cas de fracture sévère survenant dans un contexte non traumatique, T-score ≤ -1 et en cas de fracture non sévère, T-score ≤ -2.

En l’absence de fracture, une ostéoporose doit être recherchée chez les patients ayant des facteurs de risque d’ostéoporose, et un traitement sera instauré si le T-score est ≤ -3.

Chez les patients polymédicamentés et ceux ayant des troubles des fonctions supérieures, la voie injectable doit être privilégiée, en faisant notamment appel à une perfusion annuelle d’acide zolédronique, qui peut être administré à domicile durant trois années de suite avant une réévaluation.

Calcium, vitamine D et protéines

Les apports calciques, qui participent à l’efficacité du traitement anti-ostéoporotique, doivent être d’au moins un gramme par jour, ce qui n’est pas toujours facile à obtenir chez les sujets âgés (trois produits laitiers quotidiens ou deux produits laitiers et une eau riche en calcium).

Un dosage de la vitamine D, remboursé dans ce contexte, doit être réalisé afin de s’assurer de prescrire une posologie adaptée à la sévérité de la carence. Après le traitement d’attaque, qui permet d’obtenir un taux de 25-(OH) vitamine D au-dessus de la valeur cible (30 ng/ml), la posologie du traitement d’entretien a été modifiée. « L’idéal serait une prise quotidienne, mais la galénique en gouttes n’est pas adaptée aux sujets âgés chez lesquels on préconise une prise intermittente, de 50 000 unités tous les mois pour des raisons d’observance notamment », précise le Pr Cortet.

Les apports en protéines doivent aussi être suffisants dans la population âgée qui tend à en consommer de moins en moins. Il ne faut pas hésiter à proposer des protéines végétales (car il y a souvent un dégoût de la viande à cet âge) ou à recourir à des substituts, car les protéines jouent aussi un rôle dans le maintien de la masse et de la fonction musculaires et donc dans la prévention des chutes.

« Il est important de bien évaluer le risque de chute, car la quasi totalité des fractures non vertébrales surviennent dans ce contexte », souligne le rhumatologue lillois avant de préciser que si l’on sait évaluer le risque, la mise en œuvre des mesures de prévention, qui relèvent pour beaucoup du bon sens, est souvent plus difficile. Il faut également promouvoir la pratique d’une activité physique, bénéfique sur la santé osseuse, et souvent évitée par les sujets ayant déjà fait une fracture par peur de la chute. Une activité en charge de 30 minutes trois fois par semaine est recommandée, en association à des exercices d’équilibre avec un kinésithérapeute. Des ateliers « équilibre » peuvent être proposés aux patients faisant des chutes répétées.

(1) http://www.grio.org/documents/page240/recosoppm2018-revrhum.pdf