Psychiatrie : la réforme des autorisations publiée au « Journal officiel », l'ambiguïté entre psychiatrie adulte et de l'adolescent levée

Trois textes (deux décrets et un arrêté) publiés au « Journal officiel », le 28 septembre précisent le nouveau cadre réglementaire des autorisations en psychiatrie, qui sera opposable au 1er juin 2023. Ils spécifient notamment la prise en charge des adolescents de 16 à 18 ans, en la reliant à la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, et non à la psychiatrie adulte. 

Jusqu'à présent, aucun texte réglementaire ne détaillait les critères des autorisations en psychiatrie - seules étaient fixées les conditions techniques de fonctionnement pour le privé. Avec ces décrets - prochainement complétés par des instructions -, un régime d'autorisation spécifique à la psychiatrie figure désormais dans le Code de santé publique, en deux volets : les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement. C'est l'aboutissement d'un chantier lancé en 2018 et qui concerne plus largement 18 activités de soins. Pour rappel, une ordonnance, publiée en mai 2021, pour la psychiatrie, avait déjà établi le passage d'un régime de désignation par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) à ce régime d'autorisation à compter du 1er juin 2023. 

Quatre mentions et une autorisation globale

Les autorisations seront désormais délivrées, non plus par forme de prise en charge, mais selon quatre mentions : psychiatrie de l'adulte; psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent pour les prises en charge de la naissance à l'âge de dix-huit ans; psychiatrie périnatale, pour les soins conjoints parents-bébés, dès l'antéconceptionnel et le prénatal; et soins sans consentement. 

En outre, une autorisation unique est délivrée pour l'ensemble des prises en charge, ce que les psychiatres analysent comme un gage de simplification. L'établissement autorisé devra ainsi proposer : séjours à temps partiel, séjours à temps complet, soins ambulatoires, y compris à domicile, programmés ou non. Ceci en son sein, par convention avec un autre établissement autorisé, ou en dehors du site autorisé, dans des lieux listés par arrêté*, et qui devront être précisés dans l'autorisation.

Le décret détaille plusieurs missions revenant aux établissements autorisés : participer au réseau de prise en charge des urgences, assurer la continuité des soins, et leur personnalisation, concourir à la réinsertion et à l'inclusion sociale du patient, notamment en orientation vers des soins de réhabilitation psycho-sociale et assurer un accès aux soins somatiques et adaptés aux comorbidités addictives. 

Garantir la prise en charge des adolescents et la transition 

L'une des évolutions majeures concerne la prise en charge des adolescents de 16 à 18 ans, qui se retrouvent aujourd'hui, pour la plupart d'entre eux, en psychiatrie adulte, malgré les alertes du Défenseur des droits ou du Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il est ainsi écrit noir sur blanc que la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent prend en charge les patients jusqu'à 18 ans. Ce que salue le Dr Jean-Pierre Salvarelli, vice-président du syndicat des psychiatres des hôpitaux : « l'évidence clinique veut que les mineurs ne soient pas mélangés avec les adultes. Toute la psychiatrie doit maintenant se mettre en mouvement pour appliquer ces nouvelles autorisations que nous appelions de nos vœux ».

La transition vers la psychiatrie adulte doit être « organisée conjointement et de manière anticipée entre les deux services concernés », à l'aide d'un protocole. Celui-ci peut néanmoins prévoir qu'un mineur soit pris en charge en psychiatrie adulte le temps de la transition, ou un majeur, en psychiatrie de l'adolescent, dans des unités ad hoc. « Le mineur hospitalisé ne peut partager sa chambre avec un adulte », lit-on.

Enfin, le second décret décrit le cahier des charges précis pour chaque autorisation, selon le principe qui veut que « l'organisation générale, le matériel et les locaux du titulaire de l'autorisation sont adaptés à la nature et au volume des prises en charge ». Outre un ou plusieurs psychiatre(s) (sur site ou d'astreinte), spécialisé(s) en pédopsychiatrie quand il s'agit d'établissements autorisés en psychiatrie de l'enfant et adolescent, des équipes pluridisciplinaires doivent participer aux soins.

Sont aussi précisées les conditions d'accueil et d'hébergement spécifiques selon les quatre mentions, et destinées à améliorer le confort des patients (chambre individuelle ou à deux maximum, avec sanitaires et verrou ; espaces de convivialité, d'activité physique, voire d'apaisement, quand il y a une autorisation pour les soins sans consentement ; dans ce dernier cas, chambre d'isolement avec luminosité naturelle, aération, dispositif d'appel accessible, sanitaires, point d'eau, horloge, etc.). 

« Nous regrettons seulement que l'articulation des modalités d'autorisation avec la réforme du financement de la psychiatrie ne soit pas très claire », nuance le Dr Salvarelli. 

*Centres d'accueil permanent, centres de crise, appartements thérapeutiques, accueils familiaux thérapeutiques, centres médico-psychologiques, centres d'accueil thérapeutique à temps partiel, soins à domicile, hôpitaux de jour, centres de post-cure, unités hospitalières spécialement aménagées, services médico-psychologiques régionaux, unités sanitaires en milieu pénitentiaires.