DOULEUR : LE BON USAGE DES OPIOÏDES

En médecine générale, la prescription des antalgiques est quotidienne, et la prise en charge de la douleur un souci constant des praticiens.

En cas de douleur aiguë, il s’agit d’être rapidement efficace, le temps que le traitement de la cause ait pu faire effet. En douleur chronique, il s’agit d’améliorer l’autonomie et la qualité de vie des patients quand le traitement de la cause de cette douleur est lent, incertain, ou impossible.

Ce défi est toujours d’actualité et, malgré les plans nationaux Douleur et les référentiels existants, de nombreux patients sont encore sous traités, et leur parcours de soins ressemble parfois à un parcours d’errance (1).

La prise en charge de ces douleurs repose surtout sur les antalgiques de l’échelle OMS mais leur utilisation est aujourd’hui controversée, surtout depuis la large médiatisation de la crise des opioïdes aux USA.

Cette controverse n’est pas un fait nouveau car l’histoire ancienne et récente de l’usage des opioïdes contre la douleur est émaillée de crises diverses qui ont amené à faire se succéder des périodes de restriction et de libéralisation de son usage et de sa consommation.

La crise en cours aux États-Unis est due à des facteurs intrinsèques à ce pays et n’est donc pas à craindre en France, mais la vigilance reste de mise sur la prescription des opioïdes.

Dans cette effervescence médiatique, où nos patients ont parfois plus tendance à écouter les médias que leurs médecins, il nous a semblé important de reprendre ces questionnements au vu des publications, recommandations et bonnes pratiques récemment actualisées, afin de permettre de soulager les patients en toute sécurité et de dégager quelques messages clés à leur donner.

La situation en France aujourd’hui

Nous sommes, en France, loin de la situation des Américains et même de certains de nos voisins européens, car si la prescription des opioïdes dits forts a été facilitée par l’abolition du carnet à souche, elle reste sur ordonnance sécurisée, limitée à 28 jours, et n’a pas été banalisée.

Les opioïdes sont donc relativement peu prescrits en France comparativement à l’Allemagne ou l’Angleterre par exemple.

L’ANSM, dans son rapport État des lieux de la consommation des antalgiques opioïdes et leurs usages problématiques, publié en février 2019, constate que les antalgiques les plus utilisés en France sont de loin les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, et AINS). Ils représentent 78 % des antalgiques consommés, suivis par les paliers II ou antalgiques dits faibles, avec en tête le tramadol, puis la codéine et la poudre d’opium, ces deux dernières molécules dans leurs formes associées au paracétamol, pour 20 % des antalgiques consommés.

Les opioïdes forts ne concernent que 2 % des antalgiques prescrits en France.

Parmi ceux-ci, la morphine reste le plus consommé, juste devant l’oxycodone, l’opioïde qui a connu la plus forte progression : + 738 % entre 2006 et 2017.

Ce sont les généralistes qui sont les prescripteurs majoritaires d’opioïdes, faibles ou forts, puisqu’ils totalisent près de 90 % des prescriptions.

Ce tableau peut sembler rassurant, donc, mais certains éléments doivent nous obliger à la vigilance comme le souligne le rapport de l’ANSM : « le nombre d’hospitalisations liées à la consommation d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 15 à 40 hospitalisations pour un million d’habitants entre 2000 et 2017. Dans la Banque nationale de pharmacovigilance (BNPV), le taux de notifications d’intoxication aux antalgiques opioïdes a augmenté de 44/10 000 à 87/10 000 des notifications entre 2005 et 2016. En 2016, les trois substances les plus impliquées dans ces intoxications sont le tramadol, la morphine puis l’oxycodone. »

C’est pour renforcer cette vigilance que plus récemment, en janvier 2020, l’ANSM a publié un point d’information sur le tramadol, et limité la durée d’une ordonnance de 12 à 3 mois, ce qui sera opérationnel à compter d’avril 2020 (2).

LES BONNES PRATIQUES

Au vu de cette actualité, il est donc essentiel de rappeler les principes et les bonnes pratiques d’un traitement antalgique par opioïde :

En cancérologie

Selon les standards, options et recommandations 2002 de la FNCLCC (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer) pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, les opioïdes sont recommandés en première intention pour les douleurs du cancer fortes, ou les douleurs du cancer modérées insuffisamment soulagées par des antalgiques du palier II de l’échelle OMS.

Ce traitement opioïde doit associer un traitement de fond à libération prolongée, disponible en France à base de morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, ou méthadone, et un traitement de secours à libération immédiate, disponible uniquement pour la morphine et l’oxycodone aujourd’hui, en débutant de préférence par une forme orale.

Le traitement doit être régulièrement adapté en fonction de son efficacité et de sa tolérance, et ses effets secondaires prévenus, recherchés et traités (3).

Ces recommandations ont été revues plus récemment par l’EAPC – European Association for Palliative Care –, avec comme principale modification de proposer de débuter pour des douleurs modérées par de faibles doses d’antalgiques de palier III directement, sans prescrire obligatoirement de palier II (4).

Les fentanyl transmuqueux, dont il existe aujourd’hui 7 spécialités sur le marché, ne doivent pas être considérés comme des interdoses au sens propre car ils sont plus complexes d’utilisation, et exposent à plus de risque, de mésusage et surdosage en particulier, comme rappelé par l’ANSM (5).

En cas de douleurs chroniques non cancéreuses

La situation est moins univoque pour la prise en charge par opioïde des douleurs chroniques non cancéreuses.

En France des recommandations existent, et sont disponibles en ligne, en particulier sur le site de la SFETD, la Société française d’étude et de traitement de la douleur (www.sfetd-douleur.org/).

♦ Ainsi, il est possible d’utiliser les opioïdes dans les douleurs chroniques non cancéreuses dans les étiologies suivantes :

• Les douleurs arthrosiques des membres inférieurs ;

• Les lombalgies chroniques réfractaires (discopathies dégénératives, spondylolisthésis, hernie discale, canal lombaire étroit…) ;

• Les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales.

♦ … mais uniquement après :

• Échec des traitements médicamenteux recommandés en première intention donnés aux doses maximales efficaces tolérées ;

• Prise en charge globale du patient comprenant au minimum une prise charge psychologique en cas de comorbidités dépressives ou anxieuses, une prise en charge sociale, professionnelle et rééducative pour les douleurs arthrosiques et les lombalgies chroniques ;

• Décision et objectifs partagés avec le patient informé des bénéfices attendus et des évènements indésirables encourus pouvant s'intégrer dans un contrat de soins entre le médecin prescripteur et le patient.

Les opioïdes forts ne sont pas indiqués dans la fibromyalgie et les céphalées primaires (hors cancérologie).

Hors cancérologie, l’utilisation des opioïdes au-delà de trois mois et à plus de 150 mg équivalent morphine orale (EMO)/jour doit faire rechercher un avis spécialisé (5). Ce seuil de 150 mg EMO correspond environ à de la morphine LP 70 mg x 2/jour, ou oxycodone LP 50 mg x 2/jour, ou fentanyl transdermique 62 µg/h pendant 72 heures, ou hydromorphone LP 12 mg x 2/jour.

En cas de douleurs post-opératoires

La morphine a l’AMM pour la prise en charge des douleurs aiguës ou post-opératoires, et les recommandations formalisées d’experts sur la douleur post-opératoire publiées par la SFAR (Société française d’anesthésie et de réanimation) précisent de prescrire un opiacé fort (morphine ou oxycodone), préférentiellement par voie orale, en cas de douleurs post-opératoires sévères ou insuffisamment calmées par les antalgiques des paliers inférieurs, et ceci quel que soit l'âge (6).

En pratique, les douleurs post-opératoires sont initialement prises en charge en milieu hospitalier et les traitements opioïdes forts sont souvent arrêtés avant la sortie, mais il est fréquent que le patient sorte d’hospitalisation avec une prescription d’opioïdes faibles (tramadol le plus souvent), qui sont ensuite maintenus à distance.

Si c'est le cas, il faut questionner ce renouvellement et s’interroger sur la cause de la persistance de cette douleur : douleur séquellaire de chirurgie, souvent neuropathique, ou complication post-opératoire mécanique ou infectieuse entre autres.

LES RISQUES DES OPIOIDES : DÉPENDANCE ET MÉSUSAGE

La limitation des indications des opioïdes tient à leur caractère même de médicaments stupéfiants tels que défini par l’ANSM, c’est-à-dire des médicaments pouvant, dans le cadre d’un usage détourné, faire l’objet de pharmacodépendance ou d’abus (7).

Il est important, dans ce cadre, de différentier deux problématiques, clairement énoncées dans un article de mise au point dans la Revue de médecine interne paru en 2016 (8) et dans les recommandations d’utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte déjà citées précédemment (9) :

La dépendance aux opioïdes de prescription ou DOP

Il s’agit d’un phénomène attendu dès qu’une prescription d’opioïde se prolonge, sans que cela soit lié à une fragilité particulière du patient. Cela « désigne le processus de tolérance, c’est-à-dire l’accoutumance du cerveau et du reste de l’organisme envers le médicament, aboutissant à une perte progressive d’effet ou la nécessité d’augmenter les doses pour conserver les mêmes effets, avec secondairement un syndrome de sevrage en cas d’arrêt ou de réduction trop rapide de la substance. » (8)

♦ Il faut dans ce cas :

• Rassurer le patient sur l’absence de mésusage mais entamer une diminution lente des doses d’opioïdes, pour éviter un syndrome de sevrage ou un rebond douloureux qui rendraient plus difficile cette décroissance.

• S’assurer par ailleurs du contrôle de la douleur par d’autres familles médicamenteuses et/ou des techniques non médicamenteuses.

• Adresser le patient à une structure douleur chronique (SDC) en cas de difficultés (10).

Un patient présentant une DOP ne relève pas d’un centre d’addictologie tant qu’il n’y a pas de mésusage associé.

Ce phénomène de tolérance est commun à deux familles médicamenteuses : les opioïdes et les benzodiazépines.

Une DOP prolongée peut également se traduire par une hyperalgésie induite par les opioïdes, c’est-à-dire une aggravation progressive des douleurs par baisse du seuil nociceptif pour le patient, ce qui motive une augmentation progressive des doses, qui elles-mêmes continuent d’aggraver la douleur… : il y a constitution d’un cercle vicieux d’aggravation des douleurs par les opioïdes.

Ces situations doivent particulièrement faire orienter le patient vers une SDC.

Plus généralement et dans le doute, tout patient ayant un traitement opioïde de plus de 150 mg/jour équivalent morphine orale sans pathologie cancéreuse évolutive sous-jacente est potentiellement à risque de DOP et/ou d’hyperalgésie induite par les opioïdes, et devrait être orienté vers une SDC.

Le mésusage d’opioïdes de prescription ou MOP

« Le terme de mésusage désigne un comportement d’utilisation inappropriée du médicament par le sujet, ce qui l’expose à des répercussions potentielles sur le plan social, psychologique ou physique » (8). S’il y a mésusage, il y a risque de surdosage et surmortalité.

C’est ce tableau clinique qui est en question dans l’épidémie actuellement en cours aux USA, et c’est cette complication qu’il faut prévenir et rechercher. Et alors éventuellement orienter le patient vers un centre d'addictologie.

♦ Pour prévenir le MOP, il faut chercher avant chaque prescription d’opioïde des facteurs de risque de mésusage ou facteurs de vulnérabilité, qui sont l’âge jeune, l’isolement, la précarité, des antécédents personnels ou familiaux de troubles de l’usage de l’alcool, de drogues illicites ou de médicaments, des antécédents psychiatriques (dépression, TOC, trouble bipolaire, schizophrénie, etc.), des antécédents d’abus sexuels.

L’ensemble de ces éléments peut être retrouvé dans un score : opioid risk tool ou ORT, qui pondère chacun de ces facteurs de risque également en fonction du sexe.

Il est important d’être clair avec les patients sur ces risques, et en cas de facteurs de risque retrouvés, d’être plus systématique et rapproché dans le suivi, sans pour autant priver le patient d’un traitement opioïde nécessaire.

Cela veut dire bien sûr aussi que l’indication (cf. chapitre Les bonnes pratiques) a été dûment vérifiée.

♦ Une fois le traitement opioïde débuté, il s’agit de pouvoir non plus prévenir mais diagnostiquer le mésusage, ce qui peut se faire par un certain nombre de questions, regroupées dans le POMI – Prescription Opioid Misuse Index (encadré 1).

Bien sûr, les situations cliniques peuvent être très variées, les diagnostics malaisés et les deux tableaux de DOP et MOP peuvent coexister, ou s’entraîner l’un l’autre. Certaines comorbidités psychiatriques en particulier peuvent être au premier plan et nécessiter là encore un avis spécialisé psychiatrique.

Dans le cas d’une combinaison de DOP et MOP, une prise en charge conjointe par des spécialistes en douleur et addictologie est à privilégier.

CONCLUSION

Les opioïdes sont des traitements particulièrement utiles comme antalgiques et leur utilisation est encadrée en France, par la réglementation sur les stupéfiants et l’existence de nombreuses recommandations sur leur utilisation en cancérologie, en douleur post-opératoire, en douleur chronique non cancéreuse, et les moyens de prévenir les complications de leur usage.

Les principales complications sont de deux types : l’une inhérente à la famille pharmaceutique indépendamment du terrain du patient qui est la dépendance aux opioïdes de prescription (DOP), pour laquelle la meilleure orientation est une structure douleur chronique (SDC) afin d’obtenir de l’aide sur cette prise en charge ; l’autre est une complication favorisée par des facteurs de risque liés au patient lui-même qui est le mésusage d’opioïdes de prescription (MOP) qui doit faire orienter préférentiellement le patient vers un centre d’addictologie.

Dans le doute, une évaluation par ces deux spécialités est à envisager.

L’organisation actuelle de notre système de santé nous prévient d’une épidémie de mésusage telle que celle actuellement en cours aux États-Unis, mais cela doit être pour nous l’occasion de repenser nos indications, interroger et informer continuellement les patients (encadré 2), et renforcer les liens entre spécialités – médecine générale, médecine de la douleur et addictologie – pour le mieux-être des patients.