Toujours des incertitudes

À quoi va ressembler le futur DES de maladies infectieuses et tropicales (MIT) ? « La durée de formation sera de 5 ans et préparera à la formation d’un spécialiste capable de conduire une démarche diagnostique adaptée devant une suspicion d’infection, d’identifier les situations d’urgences infectieuses et agir en conséquence, de choisir les explorations complémentaires pertinentes, de poser l’indication ou la non-indication d’un traitement anti-infectieux, de choisir les anti-infectieux selon des critères multiples, et d’en assurer la surveillance, d’assurer la prévention individuelle et collective des maladies transmissibles, notamment dans le cadre des bactéries multirésistantes et des agents infectieux émergents, de détecter les situations infectieuses émergentes, donner l’alerte et participer à la gestion de celle-ci », indique le Pr Christian Michelet, président du Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (CMIT).

Engagée depuis 2009, la réforme du troisième cycle des études médicales doit entrer en vigueur en novembre 2017. Mais il reste encore de nombreuses incertitudes sur les enseignements génériques (transversaux a priori) et sur formations transversales spécialisées (FST), ouvertes à plusieurs disciplines, et qui seront qualifiantes, mais non ouverte en principe à l’exercice exclusif, sur les options et sur la dernière année de formation des internes, destinée à favoriser leur autonomisation.

Cette réforme devrait permettre la création d’un DES spécifique de MIT qui viendra remplacer le DESC de pathologies infectieuses et tropicales. C’est en 2004 qu’a été mis en place ce DESC qui a permis la reconnaissance universitaire de la spécialité. « Ce DESC est accessible à tous les titulaires d’un DES et comprend une formation de deux années : la première lors de l’internat, la deuxième lors d’un post-internat. Mais en règle générale, les étudiants font souvent une deuxième année de post-internat, afin de se former au métier d’infectiologue clinicien, qui a bien changé au cours des 2 dernières décennies », précise le Pr Michelet.

Pour piloter cette réforme du troisième cycle, le gouvernement avait désigné en 2009 les Prs François-René Pruvot et François Couraud. En 2013, leur rapport avait permis d’esquisser des premières pistes. « Dans ce rapport Couraud-Pruvot, le projet était de mettre en place un DES avec la médecine interne, avec une phase socle d’un an comprenant un enseignement commun et un partage des activités hospitalières. Ensuite, l’idée était d’avoir quatre années de DES uniquement axées sur l’infectiologie, avec une phase intermédiaire de trois années et une dernière année dont le contenu reste toujours à préciser. Au départ, l’objectif était de permettre une mise en responsabilité des internes, mais ces derniers se sont opposés à ce projet. Aujourd’hui, on s’oriente, pour cette dernière année du DES, plutôt vers une phase d’approfondissement ou d’autonomisation », explique le Pr Michelet.

Cette dernière année du DES doit permettre, pour les pouvoirs publics, de rendre les internes autonomes et capables d’exercer sans forcément faire de post-internat. « Durant cette cinquième année, l’interne a théoriquement suffisamment de connaissances dans la discipline pour être autonome et être chargé de missions hospitalières. Dans les services, il a l’autonomie de prescription sous la responsabilité du chef de service, sauf pour les médicaments d’exception comme les morphiniques », s’il n’est pas thésé, souligne le Pr Michelet.

Assistants partagés

Mais, selon ce dernier, on assiste depuis quelques années à un déplacement de l’autonomie des internes en fin de cursus. « On constate qu’ils sont de plus en plus encadrés et prennent de moins en moins de décisions. Désormais, dans les CHU, c’est le chef de clinique qui est le responsable de la salle d’hospitalisation et plus l’interne comme par le passé. Et il est évident qu’à l’avenir, on aura de plus en plus besoin de chefs de clinique ou d’assistants partagés dans les hôpitaux pour faire le travail que faisaient les internes », indique le Pr Michelet.

Cette évolution va nécessiter le maintien d’un nombre important de postes pour les internes d’infectiologie désireux de faire un post-internat. « Tout va dépendre de la reconduction ou non des postes d’assistants partagés. Ces postes ont une très grande importance car, dans le contexte actuel, on ne peut pas envisager une augmentation du nombre de postes de chefs de clinique. Et ces postes d’assistants partagés sont donc désormais indispensables pour former nos étudiants. En outre, ces postes permettent d’entretenir une bonne collaboration entre les hôpitaux universitaires et non universitaires », indique le Pr Michelet.

La création du DES est aujourd’hui une nécessité, selon le président du CMIT. « Il est essentiel que les infectiologues puissent avoir une formation spécifique d’au moins cinq années car notre discipline comporte de nombreuses facettes. Aujourd’hui, un infectiologue doit pouvoir prendre en charge aussi bien les infections communautaires complexes que des infections nosocomiales, des infections ostéo-articulaires, les infections virales comme le VIH, les hépatites virales, des infections chez des patients immunodéprimés, tout en connaissant le maniement des immunosuppresseurs, des biothérapies et en assurant des activités d’expertise ou de santé publique », indique le Pr Michelet.

D’après un entretien avec le Pr Christian Michelet, président du Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (CMIT).