Financement à la qualité (Ifaq) à l’hôpital : efficacité et clarté manquent à l’appel

Tout remonte aux vœux à la santé d’Emmanuel Macron en janvier 2023. Le chef de l’État y tient un discours fondateur sur une réforme de l’hôpital qui tente de mettre fin aux effets pervers de la tarification à l’activité (T2A), déployée dans les établissements de santé depuis 20 ans. Emmanuel Macron remet sur le tapis son envie de diversifier les modes de financement à l’hôpital, de se séparer le plus possible de la T2A pour privilégier la rémunération sur objectifs de santé publique et la dotation à la qualité.

C’est dans ce contexte que l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a planché sur une refonte du financement d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) des établissements de santé, dispositif qui existe depuis 2012 et qui montre des failles évidentes, autant dans la ventilation de l’enveloppe que dans la transparence de son déploiement.

L’Ifaq vise à inciter les établissements de santé à la mise en place de démarches d’amélioration de la qualité, à condition de remplir une série de conditions définies par une palanquée d’indicateurs. Elle est apparue comme une voie possible de diversification du financement des établissements de santé. Mais au final, les rapporteurs font état de « de nombreux défauts qui limitent considérablement la portée » du dispositif.

Une dotation insuffisante

Première critique, « le montant de la dotation demeure très faible dans les ressources des établissements et par conséquent peu discriminante ». Avec un montant fixé à 700 millions d’euros depuis 2022 (50 millions en 2012), la dotation Ifaq représente 1,1 % du total de la valorisation économique des établissements de santé.

Entre le secteur public et le secteur privé, le second se taille la part du lion. Les centres de lutte contre le cancer (privés à but non lucratif) se distinguent notamment par un taux de rémunération (part de la dotation Ifaq dans la valorisation économique, c’est-à-dire la part de rémunération à l’activité) nettement supérieur (0,78 %) à la moyenne (0,61 %). Les établissements privés à but lucratif tirent également leur épingle du jeu (0,66 %) tandis que les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires sont en dessous de la moyenne.

Le système Ifaq, d’une grande complexité, ne pousse pas les établissements de santé à se montrer plus vertueux. En conséquence, la mission préconise une refondation profonde du dispositif. Cela passera d’abord par une nouvelle gouvernance de la qualité en santé qui aurait pour mission de piloter une feuille de route pluriannuelle sur la qualité des soins. Le deuxième axe consiste à redonner son objectif annuel d’incitation financière à l’amélioration de la qualité en fusionnant l’ensemble des dispositifs existants (Ifaq, contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins dit Caqes, etc.). Troisième piste, une refondation intégrale des indicateurs qui deviendraient des critères socles (qualité de vie au travail, prise en charge de la douleur, certification, etc.) et temporaires (écosoins, déclaration des EIG, etc.) d’une part et par spécialité ou pathologie d’autre part.

Le financement de ce dispositif rénové serait assuré soit par réaffectation des actuelles dotations à la qualité, soit par des recettes nouvelles évaluées autour de 200 à 300 millions d’euros.

Pilote en 2025, généralisation en 2026 ?

Les équipes de soignants devront être fortement mobilisées afin d’identifier les indicateurs pertinents. Les établissements seraient rémunérés non plus en fonction des résultats, mais par mesure et comparaison des résultats entre pairs pour les soignants. Ces derniers seront de plus incités via un forfait finançant les temps collectifs qui viendrait se substituer au financement global par les tarifs. La mesure des résultats de soins par le patient (ou Patient reported outcome measurement, PROM) en matière de pertinence des soins apportera aussi une majoration financière aux établissements.

Côté calendrier, les travaux techniques préparatoires à la réforme devraient être lancés en vue d’une transcription dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2025. L’objectif était d’installer la gouvernance dès l’été 2024. Pour, enfin, expérimenter un nouveau modèle de financement à la qualité en 2025 avant de généraliser le tout en 2026.