Sur la voie du zéro déficit

DEPUIS SON ARRIVÉE à l’Élysée, les déficits des hôpitaux publics sont la bête noire de Nicolas Sarkozy. « On ne peut pas demander à un chef de l’État de considérer comme normal que les hôpitaux soient en déficit récurrent », déclarait-il au printemps 2008. Depuis, il a durci le ton. Et formulé une exigence dont il ne démord plus : celle de l’objectif « zéro déficit » à l’horizon 2012. « Il y a 39 % des hôpitaux français qui sont en déficit. (...) Est-ce que c’est normal ? », s’interrogeait-il en janvier 2010 sur TF1. Quelques jours auparavant, présentant ses vœux au monde de la santé, le chef de l’État avait donné le la : « Je souhaite que les déficits des hôpitaux soient ramenés à zéro d’ici 2012. » Inflexible, le président Sarkozy a rappelé le secteur à l’ordre en décembre dernier, lors d’une visite au centre hospitalier d’Avignon : « On va continuer à investir dans l’hôpital mais je ne peux pas rester avec les deux tiers des hôpitaux en déficit, ce n’est pas sain. »

À en croire le groupe bancaire Dexia, qui a rendu public mercredi sa dernière « Note de conjoncture des finances hospitalières » (elle porte sur l’année 2009 mais intègre quelques projections sur 2010), l’hôpital public est bel et bien entré, depuis maintenant trois ans, dans un cercle vertueux. Si Dexia connaît bien les hôpitaux et leurs comptes, c’est qu’il est l’un de leurs principaux bailleurs de fonds (concentrant 40 % du montant de leur dette, soit 9,5 milliards d’euros sur 22 milliards). Or la dernière livraison statistique de l’organisme financier confirme le repli global du déficit des hôpitaux (estimé tous budgets confondus – y compris celui du médico-social et la dotation annuelle de financement –, ce qui n’est pas la base de calcul utilisée par le gouvernement, dont les chiffres sont moins favorables) : le « trou » atteint 213 millions d’euros en 2009 ; en 2008, il était de 338 millions d’euros et en 2007 de 479 millions d’euros.

Le redressement est spectaculaire ; l’effort méritoire. « En pleine réforme, majeure, de la gouvernance des établissements, alors qu’apparaît la nécessité de construire l’hôpital de demain (notamment en terme de performance énergétique) mais aussi celle de changer d’échelle (l’institution doit sortir de ses murs, construire des filières de soins…), tout ceci sous forte contrainte budgétaire (en gros, on leur demande de faire toujours mieux avec toujours moins), les hôpitaux ne se débrouillent pas si mal », résume Alain Clot, directeur général de Dexia Crédit Local, tout en précisant que l’embellie financière globalement constatée cache « des situations individuelles tendues ».

Avec un Objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM, 70 milliards d’euros pour l’hôpital) en faible progression (et de plus en plus respecté, notamment via le recours au gel de crédits), quel levier les gestionnaires hospitaliers actionnent-ils pour résorber le déficit ? Celui des effectifs, répond, à mots voilés, la responsable du pôle de Dexia, Claire Bouinot : « En 2009, les charges de personnel ont évolué de manière très modérée [+1,3 %, NDLR]. »

Gros investisseurs.

Logiquement, la capacité d’autofinancement des hôpitaux se trouve renforcée : elle est de 3,9 millions d’euros en 2009 et reste la première source de financement des investissements hospitaliers. Car ceux-ci continuent de progresser (à un impressionnant rythme annuel moyen de +12 % depuis 2002). Les efforts consentis par les hôpitaux pour assainir leurs finances n’ont donc pas d’impact sur l’investissement, constate Dexia. Toujours portés par le plan Hôpital 2007 (et un tout petit peu par Hôpital 2012, dont la mise en œuvre commence), les investissements ont même atteint en 2009 un « nouveau record » de 6,8 milliards d’euros. Les hôpitaux construisent, modernisent leurs équipements, notamment informatiques. Pour la banque, cette dynamique aurait perduré en 2010 et devrait se poursuivre au moins jusqu’en 2012. Vue l’ampleur des sommes en jeu, l’autofinancement n’y suffit plus comme c’était encore le cas au début des années 2000 (voir graphique) : le recours à l’endettement est croissant et le stock de dette des hôpitaux a atteint 22 milliards d’euros en 2009. Entre 2002 et 2009, la part de l’endettement sur l’investissement a quadruplé pour atteindre un ratio de 46 %. Le prix à payer pour respecter les exigences présidentielles ?