Comment les rémunérations collectives en MSP font bouger les « frontières » des métiers

Les nouveaux modes de rémunération collectifs modifient les organisations, voire les contours du travail des professionnels de santé. C’est ce que révèle une enquête menée par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) auprès de cinq maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) testant depuis 2019 l’incitation à une prise en charge partagée (Ipep) et le paiement en équipe de professionnels de santé en ville (Peps).

Après avoir dressé le portrait-robot des médecins entrepreneurs engagés dans leur expérimentation, Vincent Schlegel (Irdes) a analysé avec Noémie Morize (Sciences Po) les usages de ces forfaits nés dans la lignée de l’article 51 destiné à favoriser l’innovation en santé. Pour ce retour d’expérience, ils ont mené 64 entretiens de professionnels exerçant dans ces cinq MSP, tous anonymisés.

Un coup de pouce à la prévention

Leur enquête permet de dresser un premier bilan contrasté des dynamiques de coordination que les deux expérimentations visaient à renforcer. Les crédits obtenus pour l’expérimentation Ipep sont ainsi utilisés pour salarier une infirmière, rémunérer des professionnels pour des actes non pris en charge par l’Assurance-maladie, payer des formations ou acheter du matériel médical. Ils servent en revanche peu à développer des actions spécifiques de coordination entre la ville et l’hôpital.

L’expérimentation Peps n’a pas toujours été une partie de plaisir. Au final, seules trois des 16 MSP qui s’étaient engagées dans l’expérimentation l‘ont poursuivie jusqu’au bout (et sont au cœur de cette enquête). Certains professionnels ont jeté l’éponge à cause des difficultés pour établir une clé de répartition du forfait entre eux ou du fait de la lourdeur du processus.

Les nouveaux modes de rémunérations collectifs ont certes permis le développement de certaines tâches dans le champ de la prévention (rappel de vaccination, prévention à l’école, ateliers collectifs…) et pour accompagner le patient (aide administrative, prise de rendez-vous, suivi par téléphone ou à domicile…). « Néanmoins, il faut relativiser le rôle des expérimentations, tempère l’Irdes. Si elles peuvent contribuer, voire impulser ces mouvements, elles permettent en général plus modestement de financer des organisations déjà pensées et souvent mises en place antérieurement. »

Des médecins recentrés sur le soin

L’expérimentation de ces nouveaux forfaits a en revanche entraîné une redéfinition des frontières professionnelles et une nouvelle division du travail au sein des maisons de santé. Alors que les professions paramédicales et salariées assument certaines missions de santé publique, les médecins généralistes, même s’ils sont « les premiers acteurs à porter les projets », se recentrent sur le « curatif » pour répondre à une demande de soins croissante. « Un tel recentrage affecte leur positionnement et le contrôle qu’ils exercent habituellement sur les parcours de soins », analyse l’Irdes. Ce repositionnement n’est pas sans générer de la frustration chez certains praticiens, amers de devoir déléguer les actions de prévention et de santé publique. Dans un contexte de crise démographique, les médecins de famille sont exhortés à augmenter leur patientèle médecin traitant. « On sort de la course à l’acte, mais on rentre dans une course à la déclaration de nouveaux patients », résume l’un d’eux.

Le rôle clé des infirmières dans la coordination

L’Irdes estime en revanche que les nouvelles rémunérations collectives ont mis en avant le « rôle clé » des infirmières dans les MSP. Les infirmières ont en effet étendu le périmètre de leur activité clinique. Elles réalisent certaines actions de prévention, assurent des consultations de prévention ou renouvellent le traitement de malades chroniques stables. Les infirmières peuvent également se voir confier des tâches autour de la coordination des parcours. « Globalement, le statut salarié semble faciliter ces délégations, en permettant de confier un ensemble de tâches floues à des infirmières qui ne participent plus aux soins courants, évitant des tensions autour de la répartition des rémunérations en exercice libéral », relèvent les auteurs. 

L’enquête fait aussi apparaître la présence croissante au sein des MSP de nouveaux métiers salariés, majoritairement exercés par des femmes, qui ne sont pas consacrés aux soins : coordinatrices administratives, médiatrices en santé, accueillantes, secrétaires médicales.