Dépassements abusifs, refus de télétransmission : 104 manquements constatés au sein des commissions de conciliation, l'expérimentation continue

Expérimentées depuis avril 2018 dans 13 caisses primaires pendant 20 mois, les commissions de conciliation – composées de praticiens conseils et de médecins syndiqués – invitent les médecins libéraux à s'expliquer sur les anomalies ou abus repérés dans leur activité ou leur prescription. Lors de la dernière commission paritaire nationale (CPN) du 16 décembre, l'Assurance-maladie a dévoilé aux syndicats représentatifs un bilan positif de ce dispositif, que « Le Quotidien » a pu consulter et qui devrait aboutir à la poursuite des ces expérimentations de conciliation.   

Sur les 10 caisses* qui ont participé à cet audit, les commissions de conciliation ont examiné 127 dossiers et « confirmé les manquements constatés dans 104 cas, soit 82 % ». 

Dans le détail, les principaux manquements pour lesquels des médecins libéraux ont été priés de s'expliquer concernent le « non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique » (42 dossiers), une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur II ou titulaires du droit de dépassement permanent (31 dossiers) et l'application de façon répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables au regard des dispositions réglementaires et conventionnelles (25 dossiers). Les anomalies liées aux prescriptions d'indemnités journalières (IJ) sont relevées dans 14 cas. Six litiges ont trait au non-respect du droit au tiers payant ou des tarifs opposables au profit de bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS. L'utilisation abusive de la mention « non substituable » concerne 4 affaires. 

                               Bilan de l'expérimentation sur les commissions de conciliation

Très rares procédures conventionnelles 

Sur les 104 dossiers avec manquements, les commissions ont donné des suites à 91 cas et abandonné les procédures dans 13 affaires. Les suites données vont de l'envoi de courriers de rappel avec analyse de l'activité à plus de trois mois (57 cas), de courriers de rappel mais sans mesure d’impact (16) ou d'un accompagnement renforcé par les délégués de l'Assurance-maladie ou des entretiens confraternels (11).

Dans quatre cas seulement, les caisses ont déclenché une procédure conventionnelle pouvant aboutir à des sanctions. La procédure de mise sous objectifs (MSO) ou de mise sous accord préalable (MSAP) n'a été lancée que dans 3 dossiers… 

Dialogues constructifs

Selon ce bilan, les points positifs de la conciliation concernent l'instauration d'un climat plus « serein » grâce à la « mise en confiance du médecin par ses pairs » et l'intérêt d'une démarche qui évite d'engager des procédures conventionnelles « plus lourdes ». Les médecins concernés sont « satisfaits » de pouvoir apporter des « précisions » sur leur activité. « Les dialogues constructifs entre médecins et sections professionnelles sont très appréciés », peut-on lire dans le bilan.

Des points négatifs ont aussi été relevés comme la « lourdeur » du système conciliation, son caractère « chronophage » ou la « peur » de certains médecins de l'intitulé et de la solennité de la commission de conciliation « proche d'une juridiction ».

Au vu de ce bilan, les syndicats ont donné leur accord pour la poursuite de cette expérimentation, permettant à d'autres caisses volontaires de s'y inscrire au fil de l'eau. Cette approche est « excellente et bien reçue », salue le Dr Patrick Gasser, président d'Avenir Spé. « Le bilan est positif et permet de comprendre les problématiques et ce sur quoi portent les décisions, ajoute le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF. C'est mieux que d'avoir des sanctions qui tombent ». 

* Hérault, Eure-et-Loir, Yonne, Alpes-Maritimes, Isère, Paris, Seine-et-Marne, Yvelines, Essonne et Hauts-de-Seine