Équipes de soins primaires et spécialisés : la CNAM veut tester plusieurs modèles… mais exclut tout paiement à l'acte

Contraint de mettre les négociations avec les médecins libéraux sur « pause » faute d'accord, le directeur général de l'Assurance-maladie, Thomas Fatôme, espère en revanche trouver un compromis rapide sur le volet interprofessionnel (exercice coordonné).

Lors d'une réunion mercredi en visioconférence avec les représentants de 12 professions, le DG de la CNAM a avancé de nouvelles propositions sur les équipes de soins primaires (ESP) et les équipes de soins spécialisés (ESS). Les premières offres sur ces collectifs libéraux de premier échelon n'avaient pas rencontré un vif succès.

Comme annoncé dans nos colonnes, le patron de la Sécu a proposé de tester différents modèles d'équipes de soins dans quelques départements ou régions volontaires pour avancer de façon pragmatique sur ce sujet qui reste beaucoup trop théorique. Dans le document présenté aux syndicats, que « Le Quotidien » s'est procuré, il suggère de définir un cadre général de ces équipes « avec une certaine souplesse sur la formalisation et le mode de rémunération ».

Au moins un médecin

Concernant les équipes de soins primaires, les missions répondraient à une liste prédéfinie correspondant à quelques thèmes cadrés : maintien à domicile des personnes à risque en perte d’autonomie, prévention des hospitalisations/réhospitalisations et prise en charge des patients plus précocement en sortie d’hospitalisation, prise en charge des personnes à haut risque iatrogénique (AVK, insuline, anticancéreux per os…).

La caisse précise que le nombre et les professions ne seraient pas limités au sein de ces équipes – la seule contrainte étant d'avoir a minima un médecin. La formalisation serait réduite au dépôt d'un projet de santé validé par l'agence régionale de santé (ARS). Ce projet pourrait être rédigé sur la base d'un modèle type « simplifié » pouvant prendre la forme d’une « grille d’inclusion » définissant le profil des patients concernés.

Dans cette phase de test, l'équipe pourrait se contenter de ne remplir qu'une seule mission principale pour en faciliter l'évaluation. C'est l'ESP qui déclare auprès de la caisse les professionnels engagés, les missions et les modalités du travail collégial. 

Paiement capé

Selon la CNAM, le financement annuel d’une équipe de soins primaires serait très souple mais « capé ». La caisse envisage un « financement à la structure », à un « référent » ou directement au professionnel. Elle ouvre aussi la porte à une rémunération « sur la base d’indicateurs ou forfaits par patient ou par professionnel de santé » mais aussi à des paiements « à la réunion ou au protocole ». En revanche, la Sécu écarte tout financement direct par une majoration à l’acte.

Selon le modèle de rémunération, l'ESP pourra se constituer en association (financement à l'équipe), passer par un tiers (association) ou simplement définir la liste des libéraux engagés. Lors de cette réunion sur les équipes, le DG n'a pas repris sa proposition d'un forfait de « 20 euros par patient et par an » dans la limite de 20 % de la patientèle du médecin traitant (selon ce schéma une ESP suivant une patientèle de 300 personnes percevrait une rémunération de 6 000 euros).

Les spécialistes aussi

Cette expérimentation concernerait aussi les équipes de soins spécialisés (ESS), composées d’une seule spécialité – hors médecine générale – mais pouvant être pluriprofessionnelles. La Sécu précise que ces collectifs libéraux ont vocation à faciliter l’accès aux soins spécialisés et à améliorer la coordination des soins sur un territoire (par exemple garantir l'accès direct et rapide du médecin traitant à l'équipe spécialisée).

D'autres missions sont envisagées pour ces ESS : organiser ou participer à des programmes de prévention ou encore aider au déploiement des stages ambulatoires de spécialités (autres que la médecine générale). Là aussi, l’expérimentation porterait sur un nombre limité d’équipes de spécialités différentes – dont les missions seraient définies au préalable, et permettrait d’évaluer différents modèles.

La CNAM vise un démarrage « au début du deuxième semestre 2021 » pour une expérimentation sur un an et un premier bilan en 2022. 

Quant aux « équipes de soins ouvertes » réclamées notamment par le Syndicat des médecins libéraux (SML), la CNAM, plus réticente, souhaite engager « une réflexion » dans le cadre de l'accord-cadre interprofessionnel (ACIP) signé en 2018 avec l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Un signe d'ouverture vers une coordination très légère centrée autour du patient, sans projet de santé formalisé ni modèle juridique imposé.